Reporte Integrativo De La Personalidad Adulta

II.- SINTESIS DE LA HISTORIA CLINICA

Rafael es una un hombre, de aproximadamente 1.5 mts, pesa 60 kilos, color de tez moreno claro, cabello rizado, rasgos finos, complexión delgado, es muy higiénico y limpio, usa ropa sencilla, por lo general siempre pantalón de mezclilla y playera, la impresión que me ha dado, es que Rafael es una persona muy seria, más sin embargo hace lo posible por demostrar lo contrario , con comentarios o en situaciones que no hace estando con su familia, ya que dice que es un ambiente muy serio y tímido, Rafael siempre estuvo muy dispuesto y cooperativo en la aplicación de las pruebas, su estado afectivo es muy reservado y tímido, su nivel de pensamiento es funcional, el motivo de consulta fue que se solicitó para evaluación. En el estado de su salud medica Rafael solo ha presentado diarrea y ninguna otra enfermedad del sistema digestivo circulatorio, se ha enfermado de la gripa y de la garganta, su tratamiento ha sido antibiótico, también ha tomado homeopatía, nunca se ha fracturado, ningún caso de enfermedad mental, malformaciones, epilepsia, etc., padece de colitis, no tiene problemas para respirar, duerme aproximadamente 10 horas, no padece trastornos del apetito, nunca se ha desmayado, ni convulsionado, no tiene ninguna adicción, considera su salud buena, no padece ninguna enfermedad crónica, ni problemas cardiacos, presenta dolores de cabeza seguido, con frecuencia de una o dos veces al mes, nunca ha tenido ningún accidente, no consume medicamentos rutinarios ni es alérgico a medicamentos, en su familia sus abuelitos murieron de diabetes, es la única enfermedad hereditaria, al terminar sus actividades diarias se siente cansado y con sueño, practica el futbol con frecuencia de dos veces por semana, acude al médico cada tres meses, nunca ha estado hospitalizado, consume bebidas alcohólicas una vez cada tres meses y en poca cantidad, nunca ha consumido drogas, sus hábitos alimenticios son verduras y soya, (es vegetariano), se sentó a los 8 meses, camino al año, empezó a decir sus primeras palabras a los 7 meses, controlo esfínteres a los 2 años, se le dio leche materna hasta los 10 meses, no tuvo ningún problema relacionado a su desarrollo, no presento problemas de aprendizaje, comenzó a realizar actividades como vestirse a los 3 años, a asearse solo a los 3 años y medio, solo tiene una familia, sin medios hermanos, su familia se integra por 9 personas, su papá Rafael de 40 años, el cual tiene un carácter serio, su mamá María de 38 años y ella también es seria, su primer hermana María de 20 años, es casada y tiene un niño, un hermano de nombre Miguel de 15 años, otro hermano de 13 años llamado Alfonso, Ana de 12 años, Natalia de 9 años y Christopher de 3 meses. La mamá de Rafael al momento de dar a luz murió la bebe, esto fue antes de que Rafael naciera. No hay buena comunicación en su familia, la situación económica es estable, la relación con sus padres es buena pero escaza de confianza, en su casa su mamá es la que toma las decisiones generalmente, y en ocasiones Rafael participa en la toma de ellas, su papá se encarga de mantener a la familia, describe a su familia como seria, respetuosa, tranquila, y lo que más le gusta de ella es el respeto que se tienen unos con otros, y lo que menos le gusta es la seriedad. Rafael actualmente está en sexto semestre de preparatoria, le gusta estudiar para tener mejor preparación y un mejor futuro, tiene un promedio de 90 y considera bueno su desempeño en la escuela, siempre ha llevado una buena relación con los maestros y el mismo promedio desde el kínder hasta la actualidad, sus gustos a lo largo de la escuela, en el kínder y la primaria sus gustos e intereses era jugar, en la secundaria las mujeres le empezaban a interesar, y actualmente sigue ese interés, además de estudiar más para tener un mejor futuro. Tiene una buena relación con sus vecinos, su familia tiene casa y automóvil propio, Rafael pertenece a un grupo altruista que visita a niños enfermos en los hospitales, tiene solo dos amigos verdaderos, en ellos deposita mucha confianza y siempre están con él en todo momento, no le gusta de ellos que en ocasiones lo ignoren por sus actividades primordiales. No tiene preferencia a ningún partido político, y se siente integrado a la sociedad por que le gusta relacionarse con las personas y conocerlas, es de religión católica al igual que su familia, solamente ha trabajado cuidando una papelería y con su papá de chalan ayudante de albañil solo en sus tiempos libres, y su salario es de 800 mensuales, considerando que solo trabaja los fines de semana, su relación con sus compañeros de trabajo es buena, ya que son familiares todos, y considera su desempeño laboral bueno, sus expectativas referente a su trabajo es que es muy pesado y cansado, un trabajo ideal para Rafael, sería que le gustara lo que hace y un buen sueldo, en los últimos meses se ha sentido anímicamente alegre, sin embargo con preocupaciones por la escuela, se considera una persona solidaria, pero no le gusta abrazar a las personas a menos de que su sentimiento hacia esa persona sea muy fuerte, lo que lo hace enojar es la irresponsabilidad, y reacciona de manera seria, los eventos que lo hacen feliz, es platicar y salir con sus amigos, no frecuenta hablar mucho de temas relacionados con el sexo, y muy rara vez con sus amigos, no le parece buena la idea de tener relaciones sexuales con varias parejas, la masturbación la ve de una manera sana, y presenta dificultad para hablar sobre sus fantasías sexuales, no tiene frecuentemente relaciones sexuales, sus metas a corto plazo es terminar su preparatoria y entrar a estudiar una licenciatura, conseguir un mejor y buen trabajo relacionado con lo que le gustaría estudiar referente a gastronomía.

III.- MOTIVO DE CONSULTA

Se solicitó para evaluación

IV.- INSTRUMENTOS UTILIZADOS

• Dibujo de la figura humana

• Test gestáltico Visomotor de Bender

• Frases incompletas

• Inventario multifasico de la personalidad Minnesota (MMPI2)

• Escala de inteligencia para adulto WAIS III

• Test de anercepción temática para adultos TAT

• Test de 16 factores de personalidad 16FP

• Barsit

• Dominós

• Exploración neuroconductual del Estado Cognoscitivo (ENEC, Mueller)

V.- RESULTADOS

A) COGNITIVOS:

• Organización Perceptual:

FORTALEZA en el aprendizaje visual, percepción visual, integración y procesamiento lógico matemático, orientación espacial y solución de problemas.

• Comprensión verbal:

NORMAL, evalúa pensamiento asociativo, secuencia, analítico, adaptación social, capacidad de lectura, nivel cultural.

• Memoria de trabajo:

DEBILIDAD evalúa percepción auditiva, capacidad de

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