TRASTORNO DE ATRACONES Y OTROS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

ENCOPRESIS

ENURESIS

DEFINICIÓN

Es la emisión repetida de heces en lugares inapropiados. No se diagnostica antes de los cuatro años, que es el momento en que cabe esperar que el niño con desarrollo normal sea capaz de dominar estas habilidades de control.

Es un trastorno de carácter no orgánico en niños con una edad cronológica de al menos cuatro años.

Es la emisión de orina en la cama o con la ropa puesta. No se diagnostica antes de los cinco años.

CARACTERÍSTICAS

Se caracteriza por un patrón de eliminación de heces en lugares inapropiados por lo menos una vez al mes durante tres meses consecutivos e independientemente de que dicha eliminación sea involuntaria o intencionada. Un 80% de los niños con incontinencia fecal muestran estreñimiento asociado. Un niño con encopresis presenta alteración de la regulación de la función intestinal.

Se caracteriza por la eliminación reiterada de la orina en la ropa o cama, con la independencia de que sea involuntaria o intencionada, esta conducta debe repetirse mínimo dos veces por semana durante al menos tres meses. La edad cronológica del niño debe ser al menos cinco años.

EPIDEMIOLOGÍA

Afecta al 3% de los niños de 4 años, está ausente en jóvenes con una función intelectual normal hacia los 16 años. Los varones tienen una probabilidad de presentarla una 6 veces superior que las niñas.

Afecta del 5% al 10% de los niños de 5 años, del 1.5% al 5% en los de 9 y 10 años, y de 1% en los adolescentes de 15 años o más, disminuye con la edad, se considera evolutivamente adecuada en niños pequeños que inician la ambulación, afecta al 82% de los niños de 2 años, al 49% de los 3 años y al 26% de los 4 años de manera regular.  La enuresis afecta a casi el 1% de los adultos.

ETIOLOGÍA

El 90% de la encopresis infantil crónica se considera funcional, los niños retienen las heces apretando sus glúteos juntando sus piernas y contrayendo el esfínter anal externo. La encopresis implica una interacción a menudo complicada entre factores fisiológicos y psicológicos que provocan la evitación de la defecación. Los niños encopréticos presentan un control inadecuado o insuficiente del esfínter durante toda su vida, otros pueden evacuar de manera involuntaria por la incapacidad para controlar el esfínter de manera apropiada bien a cauda de un exceso de heces producido por una retención de estas.

Implica sistemas neurobiológicos complejos incluyen centros cerebrales y medulares, funciones motoras y sensitivas, y los sistemas nerviosos autónomo y voluntario. La micción está regulada por neuronas de las regiones del puente y del mesencéfalo. El músculo detrusor de la vejiga se contrae siempre que se colma la capacidad de la vejiga, lo cual puede ocasionar la enuresis en un niño dormido. La enuresis nocturna se da en ausencia de una causa neurogénica específica, la diurna puede deberse a hábitos conductuales desarrollados a lo largo del tiempo, esta puede ocurrir en ausencia de anomalías neurológicas y ser el resultado de la contracción activa del esfínter externo cuando se presenta la urgencia miccional.

DIAGNÓSTICO Y CUADRO CLÍNICO

Se diagnostica cuando se evacuan las heces en lugares inapropiados de forma regular (al menos una vez al mes), durante tres meses. En niños que controlan su esfínter, pero que evacuan las heces de modo intencionado en su ropa o en otros lugares diversas a causas emocionales. Puede atribuirse a una expresión de ira o de rabia en un niño que ha sido castigado por sus padres o de hostilidad hacia alguno de ellos. En otros puede aparecer episodios esporádicos de encopresis durante época de estrés. Pero esta conducta puede ser pasajera y no cumple los criterios para el diagnóstico del trastorno. También puede presentarse de manera involuntaria sin que exista anomalías fisiológicas, en estos casos el niño puede no presentar un control adecuado de la musculatura de sus esfínteres, ya sea porque está absorto en otra actividad o porque no se da cuenta de lo que ocurre.

La evacuación repetida de orina, involuntaria o intencionada, en la ropa o en la cama del niño, debe presentar una edad cronológica o evolutiva de al menos 5 años, debe aparecer como mínimo dos veces por semana durante un período de al menos 3 meses o producir malestar y originar una alteración en el funcionamiento, tienen un mayor riesgo de presentar TDAH que la población general.

EXPLORACIÓN FÍSICA Y PRUEBAS ANALÍTICAS

No existe ninguna prueba específica que indique el diagnóstico, los médicos deben descartar la presencia de una afección médica, como la enfermedad de Hirschsprung, antes de establecer el diagnóstico. Debe valorarse si a la retención fecal es la responsable de la encopresis acompañada de estreñimiento e incontinencia por rebosamiento; está indicado realizar una exploración física abdominal y una radiografía de abdomen.

Ninguna prueba analítica única es patognomónica, los médicos deben descartar factores orgánicos como la presencia de infecciones urinarias, que pueden predisponer al niño la aparición del problema, no se realizan estudios radiológicos en los casos simples que no muestran signos de infecciones de repetición u otros problemas de tipo médico.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El estreñimiento puede iniciarse ya desde la edad de un año y alcanzar su máxima intensidad entre los 2 y los 4 años, la evacuación irregular comienza a los 4 años. Aparecen deposiciones de heces líquidas y en la palpación abdominal y el tacto rectal pueden identificarse masas fecales de consistencia dura. Entre las complicaciones puede aparecer retención de heces megacolon y fisuras anales. El diagnóstico diferencial es el megacolon o enfermedad de Hirschsprung, en el que el paciente puede tener una ampolla rectal vacía y no sentir deseo de defecar, pero a pesar de ello mostrar rebosamiento de heces, aparece en 1 de cada 5000 niños con signos que lo identifican después del nacimiento.

Descartar las posibles causas orgánicas de la disfunción vesical. Los síndromes orgánicos, como las infecciones de las vías urinarias, obstrucciones o los problemas anatómicos, en niños que presentan enuresis tanto nocturna como diurna combinada con urgencia miccional y tenesmo vesical. La uropatía obstructiva, la espina bífida oculta y la cistitis; alteraciones orgánicas que pueden producir poliuria y enuresis, como la diabetes mellitus y la diabetes insípida; alteraciones de la conciencia y el sueño como las crisis epilépticas, la intoxicación y el sonambulismo, durante el cual el niño orina, los efectos adversos del tratamiento con antipsicóticos.

EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

En algunos casos la encopresis es autolimitada y rara vez se prolonga más allá de la mitad de la adolescencia, la encopresis es un trastorno censurable para los miembros de la familia que a menudo asumen que se trata de una conducta de dejadez y la tensión familiar es elevada, muchos niños encopréticos presentan una autoestima abismalmente baja y son sometidos a un rechazo social permanente. El pronóstico se ve influido por la disponibilidad de la familia, por su capacidad para participar en el tratamiento sin resultar abiertamente punitivos y por la capacidad y motivación del niño para seguirlo.

La enuresis suele resolverse por sí sola con el tiempo y el niño puede presentar una remisión espontánea, la aparición de enuresis tras un año sin síntomas ocurre generalmente entre los 5 y los 8 años, si aparece durante la edad adulta debe investigarse causas orgánicas. Las dificultades emocionales y sociales de los niños son enuresis incluyen mala imagen de sí mismos escasa autoestima, vergüenza, restricción social y conflictos en el seno de la familia, la evolución de los niños con este trastorno puede verse influida por el hecho de recibir o no tratamiento adecuado para trastorno comórbidos frecuentes, como el TDAH.

TRATAMIENTO

La administración oral de laxantes, como polietilenglicol (1 g/kg de peso/día) y desimpactación quirúrgica bajo anestesia general antes de la administración de laxantes, así como una intervención cognitivo-conductual continuada para potenciar el uso del excusado y disminuir la ansiedad asociada a la evacuación de las heces.

Antes de iniciar el tratamiento es necesario educar a la familia y modificar las percepciones erróneas que puedan albergar en referencia a la evacuación de las heces. Los laxantes no son necesarios para los niños que no tienen estreñimiento y presentan un adecuado control del recto. Pero hacer que permanezcan en el aseo a intervalos regulares también puede ser útil.

 La psicoterapia de apoyo y las técnicas de relajación pueden resultar útiles para tratar la ansiedad y otras secuelas en niños encopréticos, como la baja autoestima o el aislamiento social.

Las intervenciones son necesarias por la discapacidad funcional que causa, el primer paso plan terapéutico consiste en revisar si el entrenamiento en el uso del aseo ha sido adecuado. Mantener el registro de los episodios ayuda a determinar la situación inicial y el seguimiento del progreso del niño, lo que puede constituir en sí mismo un refuerzo.

Otras técnicas eficaces incluyen la restricción de líquidos antes de ir a dormir y acostumbrar al niño a levantarse.

 Terapia conductual: el condicionamiento clásico con la campanita y el dispositivo situado en la ropa interior suelen ser el tratamiento más adecuado para la enuresis,

la terapia de alarma funciona al alertar al niño cuando empieza a producirse la micción durante el sueño, la alarma es un aparato que funciona con pilas.

Psicoterapia: Puede ser útil para tratar los problemas psiquiátricos coexistentes, así como las dificultades emocionales y familiares que surgen de manera secundaria a la enuresis crónica.

Farmacológica: Se debe de tomar en consideración los fármacos cuando la enuresis provoca disfunciones sociales, familiares y escolares, y si las intervenciones conductuales, dietéticas y de restricción de líquidos no han sido eficaces.  

Imipramina en el tratamiento de la enuresis infantil.