La organización de operaciones

Caso 6 Ubicación: Instituto, Virginia Occidental

Proceso: Insecticida Metomil-Larvin Fecha: 28 de agosto de 2008

Impacto: explosión e incendio; 2 muertes; 8 heridos; daños hasta 7 millas de distancia, 40.000 Estudiantes de WVU refugiados en su lugar, carreteras cerradas.

Resumen

Se estaba iniciando el proceso de metomilo con un nuevo tratador de residuos y un nuevo DCS. La verificación de DCS y las actualizaciones de SOP estaban incompletas, y el equipo y la válvula se habían descubierto problemas pero aún no se habían reparado. Se requiere una corrida solo con solvente para verificar la integridad de la tubería y las funciones y calibraciones del sistema de control que no se realizaron. Durante el arranque del reactor, el muestreo de rutina reveló que la concentración de metomilo era más del doble del límite operativo, pero la puesta en marcha continuó. Un bloqueo de seguridad que evita Se pasó por alto la adición de metomilo sin la cantidad de disolvente requerida y la temperatura, y un bloqueo de flujo de recirculación mínimo que aseguró que se dejara una mezcla adecuada omitido por los programadores de DCS. Cuando los operadores iniciaron el flujo de recirculación, la temperatura aumentó normalmente. El flujo cesó abruptamente debido a un error configurado bucle de rango dividido, y la temperatura comenzó a subir rápidamente. Una alta presión sonó la alarma, y ​​el DCS indicó una lectura por encima del operador máximo presión y aumento. Unos minutos después, se produjo una violenta explosión.

Punto de aprendizaje de automatización clave:

Los operadores no entendieron el significado de la alta concentración de metomilo y por lo que no respondió adecuadamente a la desviación. Un error de programación dejó un Se omite el enclavamiento de flujo mínimo, lo que destaca la necesidad de probar las características operativas. Después de cambios de programa. La omisión de los enclavamientos de seguridad aumentó el riesgo exponencialmente. Este incidente es un ejemplo de cómo varios instrumentos independientes las capas pueden fallar y permitir que se propague un incidente.

Brechas de instrumentación y controles:

La PHA identificó la necesidad de SIS pero no hizo ninguna recomendación PSSR inadecuado, capacitación DCS, documento SOP, experiencia inicial Válvulas y equipos defectuosos y faltantes MOC inadecuado, incluida la verificación, calibración, tuning y actualizaciones de procedimientos relacionados Los monitores de aire de la línea de cerca no funcionan Interbloqueo de seguridad de temperatura mínima del tratador de residuos omitido Enclavamiento de seguridad de flujo de recirculación mínimo dejado en bypass por DCS Programadores Punto de ajuste de alarma ineficaz (la presión del tratador ya está por encima del máximo y alpinismo)

Sistemas de propósito especial, como compresores y control de calderas y sistemas de seguridad, deben identificarse. Los peligros exclusivos de su aplicación deben revisarse y deben implementarse funciones de seguridad para abordar su riesgo. La necesidad de objetivos, herramientas y rutinas de controles avanzados debe ser documentado y justificado.

El sistema de automatización debe apoyar los planes operativos para los distintos modos de funcionamiento del proceso y actividades del ciclo de vida previstas. El funcional Los requisitos del diseño conceptual deben refinarse para describir cómo El sistema logrará la funcionalidad requerida mientras mantiene el núcleo atributos de las capas de protección en el entorno operativo previsto (ver 2.3.2 y 3.5). Esta especificación funcional incluye listas de E / S, bucle de control narrativas, categorización de equipos y descripciones de la interfaz del operador, sistema de gestión de activos e historiador de datos. Esta información es necesaria para el fabricante e integrador del sistema para proporcionar la funcionalidad requerida y actuación.

La ingeniería de detalle toma la especificación funcional y profundiza para crear especificaciones para los subsistemas y dispositivos individuales que comprenden el sistema. La ingeniería de detalle da como resultado la adquisición de equipos, integración del equipo en subsistemas y sistemas, y la generación de los documentos necesarios para instalar, operar y mantener correctamente el equipo.

La instalación y la puesta en servicio siguen los planes creados durante Ingenieria. Se resuelven las deficiencias identificadas durante la ejecución del plan siguiendo MOC y seguido hasta su finalización. La puesta en servicio puede incluir revisiones por expertos independientes en la materia, como los expertos en proceso seguridad, objetivos operativos u operación, instalación y mantenimiento.

Es posible que se requieran cambios en la especificación funcional ya que el control y Los sistemas de seguridad van desde la ingeniería de detalle hasta la transferencia a operaciones. Estos cambios generalmente se revisan mediante el cambio de proyecto. procesos de gestión. La limitación importante es que los cambios aprobados debe cumplir con los objetivos de negocio, proyecto y seguridad establecidos en la especificación funcional.

La validación demuestra que los sistemas operan de acuerdo con su especificaciones. Esta demostración está respaldada con inspección, calibración, registros de pruebas de equipos individuales y registros de pruebas de un extremo a otro. El funcional La evaluación de seguridad verifica que la documentación refleje la instalación sistema de automatización y que existen procedimientos para mantener la operación segura de los sistemas.

La organización de operaciones apoya la operación y el desempeño seguros rastreo. Los procedimientos operativos abordan cómo funcionan los sistemas para mantener funcionamiento normal, cómo responder a las indicaciones y alarmas del sistema, cuando es permitido realizar actividades de mantenimiento, cómo gestionar el riesgo cuando hay son las fallas de los equipos y cómo tomar medidas como parte de la estrategia general de reducción de riesgos cuando ocurren eventos. Los operadores rastrean el rendimiento del sistema mediante la grabación, seguimiento y toma de medidas en respuesta a los eventos de seguridad del proceso, anormal operación, alarmas de seguridad, disparos, bypass, alarmas de diagnóstico y manual operación.

El mantenimiento respalda el rendimiento del sistema realizando actividades de mantenimiento, que incluyen inspección, prueba y prevención mantenimiento (ITPM) y realizando actividades no programadas, como Corregir fallas y fallas. El mantenimiento utiliza procedimientos que definen tareas necesarias para asegurar que los sistemas instalados sigan siendo adecuados para su propósito. El mantenimiento rastrea el rendimiento del sistema mediante el registro, seguimiento y tomar medidas en respuesta a alarmas de diagnóstico, alarmas de estado, viajes, órdenes de trabajo, e informes de fallas.

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