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RECLAMACIONES DE PERSONAS JURÍDICAS Y PERSONAS NATURALES

GUÍA DE REVISIÓN

2012

GUÍA PARA REVISIÓN DE RECLAMACIONES JURÍDICAS Y PERSONAS NATURALES

OBJETIVO

El Presente documento tiene como propósito servir de guía para el trabajo correspondiente a la verificación de la información ó requisitos formales que deben cumplir las reclamaciones de personas jurídicas y naturales.

MARCO LEGAL

La base para la revisión de las reclamaciones por gastos médico-quirúrgicos, indemnización por muerte, gastos funerarios, incapacidad permanente y transporte de víctimas de accidentes de tránsito ó eventos catastróficos presentadas por personas naturales a la Subcuenta ECAT son las normas vigentes sobre la materia y las instrucciones específicas emitidas por el Ministerio de la Protección Social.

Como referencia se indican a continuación las principales normas aplicables:

Decreto 3990 de 2007: Por el cual se reglamenta la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes del Tránsito del FOSYGA, se establecen las condiciones de operación del aseguramiento de los riesgos derivados de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, eventos catastróficos y terroristas, las condiciones generales del seguro de daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, SOAT, y se dictan otras disposiciones.

Resolución 1915 de 2008: Por el cual se adoptan los formularios para reclamar las indemnizaciones derivadas de los amparos de que trata el decreto 3990 de 2007y se dictan otras disposiciones.

Resolución 3251 de 2008: Por el cual se modifican los artículos de la resolución 1915 de 2008.

Circular Externa 036 de 2008: Instrucciones en relación con la “Presentación de las reclamaciones de indemnizaciones de accidentes de transito, eventos catastróficos y terroristas anteriores a la resolución 1915 de 2008 y exigencia de presentación de denuncia como requisito para el tramite de las reclamaciones.

Circular Externa 179761 de 2008: Por la cual se adoptan los formularios para reclamar las indemnizaciones derivadas de los amparos de que trata el Decreto 3990 de 2007 y se dictan otras disposiciones.

Resolución 3574 de 2003: Por la cual se dictan disposiciones sobre la información relacionada con la expedición de pólizas sobre el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, SOAT y el pago de siniestros sobre las mismas

Acuerdo 243 de enero 22 de 2003: Por el cual se estableció que la ejecución de los recursos de la Subcuenta ECAT para la atención en salud de la población desplazada por la violencia se distribuirá entre los departamentos y los Distritos certificados por la Red de Solidaridad Social como receptores de la población desplazada.

Ley 1122 de 2007: Por el cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones. Esta ley es de aplicación general.

Resolución 2217 de 2001: Mediante la cual se establecen y adoptan los formatos de Recaudos Especiales del FOSYGA.

Se adoptaron los formatos de recaudos especiales: FOSYGA 04, FOSYGA 05 y FOSYGA 07 para los aportes por concepto de FONSAT 20%, Contribución SOAT y Multas.

Circular Externa No. 052 de 2002 y Carta Circular No. 048 de 2004: Mediante la cual se instituye que la Superintendencia Financiera de Colombia tiene la facultad de establecer las tarifas máximas que pueden cobrar las Entidades Aseguradoras por la expedición del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito (SOAT).

Circular Externa No.002 de 2008: Por la cual se modifican las tarifas máximas del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito –SOAT.

Decreto 1032 de 1991: Por el cual se regula integralmente el Seguro Obligatorio de Daños Corporales causados a las personas en Accidentes de Transito.

Decreto 663 de 1993: Estatuto orgánico del Sistema Financiero, por medio del cual se actualiza el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero y se modifica su titulación y numeración.

Ley 100 de 1993: Por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones.

Decreto 2878 de 1991: Por el cual se reglamenta el Decreto 1032 de 1991

Resolución 3950: Instrucción dada por el Ministerio de la protección Social, en la cual implementó la directriz encaminada a la obligatoriedad que tienen las IPS, de aportar cuenta corriente para efectuar el pago mediante transferencia electrónica.

Resolución 3374 de 2000: Por medio del a cual se reglamentan los datos básicos que deben reportar los prestadores de servicios de salud y las entidades administradoras de planes de beneficios sobre los servicios de salud prestados.

Decreto 1281 de 2002: Por el cual se expiden las normas que regulan los flujos de caja y la utilización oportuna y eficiente de los recursos del sector salud y su utilización en la prestación de los servicios de salud a la población del país.

Resolución 3574 de 2003: Por la cual se dictan disposiciones sobre la información relacionada con la expedición de pólizas sobre el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, SOAT y el pago de siniestros sobre las mismas.

Resolución No. 951 de 2002: Mediante la cual se estableció que las Entidades Administradoras de Planes de Beneficios, EAPB, no podrán retrasar la recepción, revisión y pago de las cuentas de cobro o facturas por no estar soportadas con los RIPS.

Circular 042 de noviembre 28 de 2002: Por la cual se establece que el FOSYGA deberá realizar la auditoria a todas y cada una de las cuentas radicadas.

Decreto 2423 de diciembre 30 de 1996: Por medo del cual se determina la nomenclatura y clasificación de los procedimientos médicos, quirúrgicos y hospitalarios del Manual Tarifario y se dictan otras disposiciones.

Circular 048 de septiembre 18 de 2003: Mediante la cual el Ministerio de la Protección Social impartió instrucciones respecto a la contabilización de los seis meses previstos en el Decreto 1281 de 2002 para tramitar reclamaciones por vía administrativa ante el FOSYGA.

Decreto 624 del 30 de marzo de 1989: Estatuto tributario: Mediante el cual se establecen los Requisitos para la presentación de facturas

Ley 788 de 2002: Por medio de la cual se modifica el Estatuto Tributario.

Decreto 2309 de 2002:

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