Solicitud

DEPARTAMENTO DE SERVICIO SOCIAL Y RESIDENCIAS PROFESIONALES

SOLICITUD DE SERVICIO SOCIAL

DATOS PERSONALES

Nombre completo: Matilde Padrón Martínez

Sexo : M Teléfono: 274-121-14-68

Domicilio: L Toledano 410 Colonia Obrera, Tierra Blanca Veracruz

ESCOLARIDAD

No. de Control: 108N0107 Carrera: Ing. Industrial

Periodo: Febrero- Julio Semestre: Octavo semestre

DATOS DEL PROGRAMA

Dependencia Oficial: (9) _____________________________________________________________________________

Titular de la Dependencia: (10) ____________________________________________________________________________

Puesto: (11) __________________________________________________________________

Nombre del Programa: (12) ____________________________________________________________________________

Modalidad: (13) ________Fecha de Inicio: (14) _______ Fecha de Terminación: (15) ________

Actividades: (16) ________________________________________________________________________________

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Tipo de programa: (17)

( ) Educación para adultos ( ) Desarrollo de comunidad

( ) Actividades deportivas ( ) Actividades culturales

( ) PRONASOL ( ) Otros

PARA USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA DE SERVICIO SOCIAL

ACEPTADO: (18) SI ( ); NO ( ) MOTIVO: (19) ________________________

OBSERVACIONES: (20) __________________________________________________________________

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INSTRUCTIVO DE LLENADO

NÚMERO DESCRIPCIÓN

1 Escribir el nombre completo del alumno interesado en realizar el Servicio Social.

2 Indicar el sexo: H Hombre M Mujer.

3 Anotar el número de teléfono particular.

4 Anotar el domicilio particular.

5 Anotar el número de control.

6 Anotar la carrera en la cual se encuentra inscrito.

7 Anotar el periodo en el cual está inscrito.

8 Anotar el semestre que se encuentra cursando actualmente.

9 Anotar el nombre de la dependencia en la que se pretende realizar el Servicio Social.

10 Anotar el nombre completo del titular de la dependencia.

11 Anotar el nombre del puesto.

12 Anotar el nombre del programa.

13 Anotar la modalidad en la que se realizará el Servicio Social (interno ó externo).

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