Abordaje ortodóncico quirúrgico de las inclusiones dentarias

Abordaje ortodóncico quirúrgico de

las inclusiones dentarias

Resumen. A lo largo de la práctica clínica en ortodoncia, es habitual encontrarnos con dientes permanentes retenidos en mayor o menor grado de inclusión. Antes de decidir el plan de tratamiento habremos de valorar qué técnica de abordaje ortodóncico-quirúrgico, se adapta mejor a la situación clínica que nos ocupa. Se describen las diferentes técnicas de manejo de las inclusiones: fenestración clásica o escisión gingival convencional, colgajo vestibular de reposición completa, colgajo palatino de reposición completa, colgajo vestibular de reposición apical, colgajo vestibular de reposición y translación apical, alveolectomía conductora, reubicación y autotrasplante. Se exponen además las indicaciones, contraindicaciones, ventajas e inconvenientes de cada una de ellas.

Palabras clave: Diente incluido, Desinclusión ortodóncico-quirúrgica, Colgajo, Autotrasplante.

Introducción

El manejo de las inclusiones dentarias constituye hoy en día un hecho que podemos calificar de normal dentro de la práctica clínica ortodóncica. Su frecuencia presenta una gran variabilidad geográfica como puede comprobarse en las diferentes series consultadas. Así, según los diferentes autores, puede ir desde el 3,1% hasta el 17% de la población (inclusión de terceros molares superiores e inferiores excluida)1,2. La frecuencia de retención de los incisivos, sobre todo centrales superiores, varía entre el 0,06% y el 2% de la población general3. La frecuencia de retención de los caninos, sobre todo maxilares, está entre el 1% y el 3%4-6. Según la clasificación de Berten-Ciescynski7 el canino superior es el diente que con más frecuencia se presenta incluido (34%), seguido del segundo premolar inferior (5%), canino inferior (4%), incisivo central superior (4%), segundo premolar superior (3%), primer premolar inferior (2%), incisivo lateral superior (1,5%) y el resto de dientes (1%). Hemos de mencionar igualmente que los dientes supernumerarios no evolucionan a la arcada en el 75% de los casos, aproximadamente, quedando por tanto en situación de inclusión dentaria7,8. En cuanto a su etiopatogenia la revisión de la literatura muestra que, paradójicamente, los mecanismos responsables de la erupción dentaria son relativamente desconocidos, orientándose hacia una concepción multifactorial (desplazamiento del folículo dentario, aumento de la presión intravascular dentro del germen dentario, fibroblastos del ligamento periodontal, alargamiento radicular, formación ósea apical, etc.)9, lo que no permite precisar realmente la esencia del motor primario de la erupción, aunque probablemente todos estos factores contribuyan en mayor o menor medida desde la formación inicial de la corona en el folículo dentario hasta la finalización del proceso eruptivo.

Diagnóstico

Con relativa frecuencia, la presencia de un diente incluido constituye un hallazgo casual. Sin embargo, y ante la sospecha de inclusión dentaria, el diagnóstico pasa por la realización de un examen clínico (presunción diagnóstica) seguido de un examen radiográfico (confirmación diagnóstica). La existencia de antecedentes de traumatismos antiguos durante la primera infancia sobre el bloque incisivo temporal debe ponernos en guardia ante la posibilidad de retenciones dentarias10. Existen algunos signos clínicos que frecuentemente se asocian a la presencia de uno o varios dientes incluidos.

Estos son:

1. Ausencia de movilidad y persistencia anómala de uno o varios dientes temporales en la arcada, sobrepasada ampliamente la edad teórica de exfoliación de los mismos.

2. Ausencia de uno o varios dientes definitivos, sobrepasada ampliamente la edad teórica de erupción de los mismos.

3. Pérdida prematura de dientes temporales y cierre de espacio por deriva de los dientes proximales.

4. Sobreelevación anómala de la mucosa vestibular y/o palatina a la inspección y/o palpación.

5. En el caso de los caninos superiores incluidos es frecuente encontrar vestibuloposición, distoversión y rotación mesiovestibular del incisivo lateral superior permanente así como un diastema entre el incisivo central y el incisivo lateral.

6. Igualmente en el caso de los caninos superiores incluidos, nos podemos encontrar con agenesia y/o microdoncia de uno o ambos incisivos laterales superiores permanentes.

7. Más raramente podemos hallar episodios de dolor en dientes contiguos por alteración pulpar y/o episodios infecciosos de tipo pericoronitis.

En cuanto al examen radiográfico pueden ser útiles las diferentes incidencias como son la ortopantomografía, la telerradiografía lateral de cráneo, las radiografías oclusales, la serie periapical y por último y raramente las tomografías, scanner y las reconstrucciones 3D.

La radiografía panorámica nos permite:

1. Realizar un examen general de la dentición. Podemos detectar la presencia de dientes supernumerarios, patología quística, odontomas, malformaciones dentarias coronarias y/o radiculares, etc.

2. Establecer la relación del diente incluido con los dientes proximales, así como con otras estructuras anatómicas (fosas nasales, seno maxilar, conducto dentario inferior, etc).

3. En el caso de los caninos superiores incluidos, calcular la altura de la inclusión (distancia «d» de Ericson y Kurol) así como la oblicuidad del eje del diente incluido con relación al plano de oclusión (ángulo «α»)11.

4. Es difícil precisar en esta incidencia la posición vestibular y/o palatina de la inclusión dentaria.

La telerradiografía lateral de cráneo nos aporta información sobre la situación espacial vertical y/o anteroposterior del diente incluido.

Las radiografías oclusales nos ayudan a diferenciar la posición vestibular y/o palatina-lingual de la inclusión dentaria, aportando además información en el plano transversal (métodos de Belot y Simpson)1,8.

Las radiografías periapicales nos permiten:

1. Establecer la relación del diente incluido con el o los dientes adyacentes así como descartar la existencia de reabsorciones radiculares en los dientes contiguos.

2. Ayudan a precisar la morfología y anatomía coronorradicular del diente incluido (volumen, displasia, estado del ápice, acodadura radicular,...).

3. Informa del estado periodontal a lo largo de toda la superficie radicular del diente incluido (existencia o sospecha de anquilosis).

4. Permite diferenciar la posición vestibular y/o palatina-lingual del diente incluido, sobre todo con relación a la presencia de otros dientes supernumerarios (método de Clark)1,8.

Tratamiento de las inclusiones dentarias

Cuando

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