CRED

PACIENTE SALUDABLE

I. FASE DE VALORACIÓN:

La valoración a la lactante mayor se llevó a cabo el día 28 de mayo del año 2013 y obtuvimos los siguientes datos.

A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE: C.M.F.

EDAD: 1 año 10 meses

SEXO: Femenino

PESO: 10.400Kg.

TALLA: 80 cm.

LUGAR DE NACIMIENTO: Trujillo

FECHA DE NACIMIENTO:

PROCEDENCIA: Trujillo

DIRECCIÓN: AV. 29 de diciembre 497 Torres Araujo

HOSPITAL: H.B.D.T.

MODO DE INGRESO: CRED

HCL: 108478

FECHA DE INGRESO: 28/05/2013

HORA DE INGRESO: 4:00 pm

ROL EN LA FAMILIA: Hija

FUENTE DE INFORMACIÓN: Madre y además HCL.

B.- PERFIL DEL CLIENTE:

1. ESTILO DE VIDA DEL PACIENTE:

Composición Familiar:

 Lactante mayor vive con papá, mamá, abuelitos y tía.

Escolaridad:

 PACIENTE: ----

 MADRE: superior

 PADRE: secundaria completa

Trabajo:

 PACIENTE: ---

 MADRE: Estudiante

 PADRE: Cantante

Hábitos:

 No alcohol, no drogas, no cigarro

2. MEDIO AMBIENTE:

Vivienda:

 Madre refiere que viven en el tercer piso de una casa de material noble, casa propia, tiene las siguientes divisiones: una sala, 3 cuartos, un baño y una azotea.

Servicio de saneamiento básico:

 La casa cuenta con los servicios básicos agua, luz y desagüe; la basura es recolectada en bolsas oscuras las cuales son recogidas por las mañanas todos los días.

Recursos de barrio:

 Madre refiere que su casa se encuentra en plena vía pública con fácil acceso a las farmacias, tiendas comerciales, centros educativos, etc.

3. ANTECEDENTES PERSONALES Y PATOLÓGICOS:

 Lactante mayor aparentemente sana.

 Suele enfermarse de diarrea viral

4. ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Abuelo diabético (por parte del papá), papá tiene alergias climatologicas, madre aparentemente sana.

EXAMEN FÍSICO

APARIENCIA GENERAL:

o Lactante mayor Contextura delgada, no hay evidencia de malformaciones, coloración y turgencia de la piel normal, higiene conservada.

MEDIDAS ANTRPOMÉTRICAS:

Peso : 10.400 kg

Talla : 80cm

PC. :

P.BRAQUIAL : 18cm

PIEL Y MUCOSAS:

o Piel y mucosas hidratadas, normo térmica, limpia, pálida +/+++, elasticidad conservada, tejido adiposo presente, no masas ni tumoraciones.

CABEZA:

o Simétrica, de forma redondeada, tamaño proporcional a su cuerpo, no hay edema, nódulos ni cicatrices. Cabello seco, lacio, corto, color castaño claro, con buena implantación, abundante, ausencia de parásitos, seborrea y en buen estado de higiene.

CARA:

o Ligeramente redondeada, de volumen proporcional al resto del cuerpo, simétrica, no hay presencia de cicatrices, temperatura esta conservada, hidratada, no presenta parálisis facial.

OJOS:

o Cejas y pestañas con buena implantación, pobladas, simétricas, sacos lacrimales permeables, párpados con buena oclusión e íntegras, estrabismo, no edema, esclerótica blanca, iris de color café oscuro, vascularizada, conjuntiva y saco lacrimales íntegras, permeables, observa y mira sin dificultad, pupilas redondas foto reactivas, de forma isocóricas .

OÍDOS:

o Pabellón auricular simétrico, bien formado, tamaño proporcional a la cara, situadas lateralmente en la región temporal de la cavidad craneana, lóbulo auricular blando, ausencia de dolor ante la palpación, con buena higiene, reconoce su nombre, por lo que podemos decir que hay buena calidad auditiva, no hay inflamaciones ni edemas.

NARÍZ:

Presenta nariz recta, simétricamente proporcional al cuerpo, ausencia de manchas, enrojecimiento, cicatrices y lesiones en esa área. Se hallan permeables, no presenta masas y la posición del tabique es simétrica. En la palpación de los senos paranasales y frontales no hay dolor.

OROFARINGE:

Labios simétricos, de color rosado, hidratados, delgados, no hay presencia de heridas ni inflamaciones. Al abrir la boca observamos que no hay lesiones en encías, lengua íntegra, hidratada; paladar rosado, no inflamado, úvula íntegra, rosada.

CUELLO:

Corto, movible, hay simetría en ambos hemicuellos, no presenta dolor ante la palpación, se halla en posición correcta con la tráquea y las venas yugulares, presencia del pulso carotideo, ausencia de masas, no hay edemas, su piel es delgada, temperatura y sensibilidad conservada, ganglios no inflamados.

TÓRAX:

Simétrico, ausencia de tirajes, ausencia de secreción láctea en lactante mayor, presencia de ruidos pulmonares normales (murmullo vesicular), ausencia de edema y cicatrices.

CORAZÓN:

Frecuencia cardíaca dentro del parámetro normal (FC = x min.), pulsos sincrónicos y ruidos cardiacos rítmicos. Ausencia de soplos cardiacos, madre de lactante mayor refiere que niña no presenta problemas cardiacos.

ABDOMEN:

Observar distendido, blando depreciable, peristaltismo presente, ombligo limpio, ausencia de inflamaciones. A la palpación no hay hepatomegalia, tumoraciones, hernias umbilicales e inguinales.

COLUMNA VERTEBRAL:

Dorso recto, no hay desviaciones, ni tumoraciones, no lordosis, no escoliosis y no cifosis.

EXTREMIDADES:

Presencia de simetría en ambos miembros, no hay deformidades ni acortamiento de miembros, no hay fractura de cadera, signo de Barlow y Ortolani valorados y no se evidencia alteración, hay asimetría de los pliegues.

GENITOURINARIO:

Labios mayores edematizados, buena higiene, ausencia de inflamaciones, no sinequia de labios.

ÉXAMEN NEUROLÓGICO:

 Reconoce su nombre, se repite así mismo y en la respuesta a los demás, emite gestos ante una mueca o sonrisa. Ante la estimulación responde todo efectivamente, según la edad que presenta

 RN descansa bien, no se despierta fácilmente ante la presencia del ruido.

 En cuanto al llanto, solo llora cuando tiene hambre o ha mojado el pañal, madre refiere que mayormente RN se encuentra normal.

 Pares craneales aparentemente normales.

 Reflejo se succión,

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