Colesistectomia

ANATOMÍA QUIRÚRGICA DE LA VESÍCULA Y VÍAS

BILIARES

Describimos la anatomía “normal” del árbol biliar y sus relaciones topográficas

a nivel del hilio hepático; además, y dada la importancia que desde el punto de

vista técnico poseen, con especial atención a las anomalías anatómicas que podemos

encontrarnos y cuáles son sus implicaciones quirúrgicas.

La vesícula biliar es un órgano en forma de pera dividido en 3 partes: fondo,

cuerpo y cuello, localizándose en esta última parte un pequeño infundíbulo conocido

como “bolsa de Hartmann”. Se localiza a nivel de la cara inferior de los

segmentos hepáticos IV y V, donde queda cubierta por peritoneo en casi el 70%

de su superficie, quedando el resto de la misma apoyada directamente sobre el hígado.

Su drenaje se efectúa a través del conducto cístico, en cuyo interior encontramos

un sistema valvular conocido como “de Heister” que puede dificultar la

introducción de catéteres de colangiografía. El conducto cístico drena directamente

a la vía biliar (VB) extrahepática que queda dividida entonces en hepático

común, por encima de la desembocadura, y colédoco, por debajo de la misma

(Figura 1.1). La vascularización de la vesícula biliar depende de la arteria cística,

rama de la hepática derecha y con la que constituye una interesante relación anatómica

(Figura 1.2), clave a la hora de la colecistectomía, llamada “triángulo de

Calot”, que queda constituido por la VB, el cístico y la cística. También es posible

describir el llamado “triángulo de Buddle” formado por el cístico, la VB y el

borde inferior hepático, en cuyo seno se localizaría la arteria cística.

Es posible, sobre todo en el hombre, encontrar vesículas de localización intrahepática

que dificultan notablemente la colecistectomía. Otras anomalías de la

misma incluyen su agenesia (0,1% de la población) o incluso la presencia de vesículas

múltiples (0,5-1%) que pueden presentar drenajes conjuntos en un cístico

único o a través de conductos císticos independientes. Más frecuente es encontrar

pequeños conductos biliares que drenan sectores hepáticos directamente a la vesícula

biliar (conductos de Luschka), que deben ser reconocidos y ligados a fin de

evitar la fuga biliar postoperatoria.

El conducto cístico puede presentar también importantes anomalías en su trayecto

y drenaje, de hecho, sólo en el 33% de los casos encontraremos unas relaciones

anatómicas “normales”. Así, la desembocadura puede producirse en un

EL PACIENTE CON PATOLOGÍA DE LAS VÍAS BILIARES

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sector más bajo del aparente presentando un trayecto adosado o en “cañón de escopeta”

que puede facilitar la lesión de la VB principal. Más raramente el cístico

rodea la VB principal por detrás o por delante para desembocar en su borde izquierdo.

En otras ocasiones, el cístico desemboca en el conducto hepático derecho

o en el conducto lateral derecho, constituyendo conductos hepatocísticos

(Figura 1.3).

Figura 1.1 Anatomía de la vesícula biliar, cístico y vía biliar extrahepática junto a su vascularización

arterial.

Figura 1.2. Triángulos de Calot (•••) y de Buddle (•••).

Excepcionalmente puede observarse una ausencia completa del conducto cístico

con drenaje directo del cuello vesicular a la VB principal. Dada la extrema

variabilidad anatómica del cístico, se recomienda durante la

colecistectomía limitar la disección a la zona de interfase vesícula-

cístico y al triángulo de Calot, evitando disecciones

extensas que facilitarían las lesiones iatrógenas.

La arteria cística es rama normalmente de la hepática derecha;

sin embargo, en ocasiones, puede serlo de la hepática común

o del tronco celiaco, en cuyo caso, su disposición, en vez

de ser paralela al cístico, lo es al colédoco, lo que explica las

dificultades para su reconocimiento y la facilidad

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