Cuestionario de comunidad

Marque con una X su respuesta y Escriba donde se le pida.

1. ¿Cuenta con seguro social?  __SI__No. En caso de no ser así. ¿A dónde acude cuando está enfermo? __Particular __Centro de salud __ Clínica de especialidad. __Otros.
2. ¿Cuenta con todas sus vacunas?  ___Si ___No. En caso de no tenerlas ¿Cual le falta? __________
3. ¿Usted acude al hospital seguido o solo cuando se enferma? Anote su respuesta_____________________________________________________________
4. ¿Hace ejercicio? ____Si ___No.  Si la respuesta es afirmativa ¿Qué tan seguido lo hace? Anote su respuesta. _____________________________________________________
5. ¿Sale a caminar? ___SI ___No .. Si la respuesta es afirmativa ¿Qué tan seguido lo hace? Anote su respuesta, ____________________________________________________
6. ¿Padece alguna alergia? ___SI___No. Si la respuesta es afirmativa ¿Cuál? ____________________
7. ¿Se ha checado últimamente (peso, talla, altura)? ___Si __No.
8. ¿Usted lleva alguna dieta? __Si __No. Si la respuesta es afirmativa ¿Qué tipo de dieta lleva? Anote su respuesta. _______________________________________________
9. ¿Usted convive con toda su familia? ___Si__No.
10. En la escala del 0 al 10 ¿Qué tanto se lleva con su familia? Anote su respuesta _____
11. ¿Padece alguna enfermedad? __Si ___No. Si la respuesta es afirmativa ¿Cuál? Anote su respuesta. ________________
12. ¿Tiene antecedes de esta enfermedad en la familia? ___SI ___No . SI la respuesta es afirmativa. ¿Quiénes la padecieron? Anote su respuesta _____________________________________________________________________
13. ¿Sus padres padecen alguna enfermedad? ___SI ___No. Si la respuesta es afirmativa ¿Quién la padeció o padece, y que enfermedad es? Anote su respuesta. _____________________________________________________________________
14. ¿Tiene hijos?  __Si ____No
15. ¿Cuántos? ___1__2 __3 ___Otra cantidad. Anote la cantidad _____
16. ¿Cuánto tiempo a la semana les dedica? Anote las horas. ___________
17. ¿Cuenta con alguna mascota? ___Si___No. Si la respuesta es afirmativa, Anote cual________________
18. ¿Cuenta con todas sus vacunas? ___ Si__ No. Si la respuesta es negativa anote cual le falta________________________________________________________________
19. ¿Toma Alcohol? __Si__No. Si la respuesta es Si ¿Cuentas veces a la semana? __1___2__3__4__5 __Otras cantidades. Anote la cantidad. _____
20. ¿Fuma? ___SI__No. Si la respuesta es positiva ¿cuántas veces a la semana? Anote cuantas veces y la cantidad que fuma.________________________________________________________________
21. ¿Tiene algún miembro de la que Fume o Tome alcohol?__Si__ No. Si la respuesta es positiva anote el parentesco ______________________________________________________________________
22. ¿Consumen carnes rojas? __SI__No. Si la respuesta es sí. ¿Cuántas veces a la semana? ___1 ___2___3__4___5 ___Otras cantidades. Anote la cantidad____
23. ¿Consume refresco? __ Si___No. Si la respuesta es afirmativa ¿Cuántas veces a la semana? ___1___2___3___4____5 ____Otras cantidades.  Anote la cantidad. ____
24. ¿Consumes verduras? ____Si___No. Si la respuesta es afirmativa ¿Cuántas veces a la semana? ___1___2___3___4___5 ___Otras cantidades. Anote la cantidad ____
25. ¿Consumes Frutas? ___ Si ___N0. SI la respuesta es afirmativa ¿Cuántas veces a la semana? ___1___2___3___4___5 ___Otra cantidad. Anota la cantidad_____
26. ¿Consumes lácteos? __Si__No. Si la respuesta es afirmativa ¿Cuántas veces a la semana? ___1___2__3___4____5____Otra cantidad. Anote la cantidad ____
27. ¿Consumes leguminosas? __Si __No. Si la respuesta es afirmativa ¿Cuántas veces a la semana? ___1___2__3__4___5___Otra cantidad. Anote la cantidad___
28. ¿Lava los alimentos antes de consumirlos? ___SI ___No.
29. ¿Al momento de cocinar lo hace con gas, leña u otro material? Anote su respuesta_____________________________________________________________________
30. ¿Cuántas veces al día se bañan? ___1___2___3 ____Otra cantidad. Anote la cantidad____
31. ¿Cuántas ves al día se lavan los dientes? ___ 1____2____3 Otra cantidad. Anote la cantidad___
32. ¿Usan hilo dental? ___SI___ No
33. ¿Ha visitado alguna ves a un Dentista? ___SI____ No.
34. ¿Cuántas veces aproximadamente al día se lava las manos? Anote la cantidad_______________
35. ¿Utiliza productos de limpieza en el cuidado del hogar? ___Si ___No.___Otros.
36. ¿Cuántas horas la semana se dedica a limpiar su hogar? Anote su respuesta. ________________
37. ¿Cuántos espacios físicos tiene la casa? Anote su respuesta_______
38. ¿Cuenta con habitación propia? ___Si___No.
39. ¿Cuenta con baño propio? __ Si__No.
40. ¿El baño se encuentra dentro o fuera de la casa? Anote su respuesta___________________________
41. ¿De que material esta hecho el techo de la casa? (en caso de ser lamina especifique el tipo) Anote su respuesta. ________________________________________________________________________
42. ¿De qué material están construidas las paredes de la casa? Anote su respuesta. ________________
43. ¿De qué material esta hecho el piso? Anote su respuesta. ________________
44. ¿Cuenta con servicio de limpia publica? __Si__No, De ser NO la respuesta ¿Cómo desecha su basura? Anote su respuesta. ________________________________________________________________
45. ¿Cuenta con agua potable? __Si__ No. Si la respuesta es negativa. ¿Qué tipo de agua tienes? Anota tu respuesta ______________________________________________________________________
46. ¿Cuentas con luz eléctrica? ___SI i__No
47. ¿Cuentas con drenaje o fosa séptica?  Anota tu respuesta. __________________________________
48. ¿Cuenta con internet? ___Si___ No
49. ¿Cuenta con algún medio de comunicación? ___Si__No. Si la respuesta es afirmativa ¿Cuál? Anote su respuesta _________________________________________________________________________
50. ¿Cuenta con transporte privado o usa el autobús? Anote su respuesta________________________
51. ¿Su calle esta pavimentada? __Si__No.
52. ¿Tiene algún apoyo del gobierno? __Si ___No.  Si la respuesta es afirmativa ¿Cuál? Anote su respuesta. ________________________________________________________________________
53. ¿Está en alguna religión? ___Si___No. Si la respuesta es afirmativa ¿Cuál? Anote su respuesta. _________________________________________________________________________________
54. ¿Esta bautizado? __SI___No.
55. ¿Su religión le permite transfusiones de sangre? Anote su respuesta. _________________________
56. ¿En cuanto a la salud que creencias tiene? Anote su respuesta,_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
57. ¿Está de acuerdo con el gobierno actual? Anote su respuesta?________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
58. ¿Cómo ve le sistema de salud de su comunidad? Anote su respuesta._______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
59. ¿El cuestionario a sido de su agrado? Anote su respuesta. ___________________________________
60. ¿Ha tenido alguna duda durante la realización el cuestionario? Anote su respuesta,__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Gracias por su atención.[pic 1]

Fecha en que se realizo la encuesta. ______________

Hora de inicio: ____________              Hora de terminación: ._________________

Nombre de quien la realizo____________________________________________________________

Docente a cargo. ____________________________________________________________________

...