¿Cuáles fueron las causas que provocaron el accidente?

EJEMPLO

Dos operarios des sector de comunicaciones habían estado realizando una operaciones de empalme en el interior en una cámara de Registro de Telefónica (Espacio confinado), situada en el subsuelo de una de las grandes vías de una ciudad, en pleno centro de la localidad,

El trabajo se alargó durante dos jornadas, al cabo de las cuales, y sin finalizar totalmente los trabajos de empalme, fueron destinados al día siguiente a otro sector de la ciudad.

Al día siguiente, se desplazan un encargado de la empresa y los operarios para inspeccionar los trabajos que restaban por realizar en el interior de la cámara de registro, al objeto de explicarles las operaciones que debían realizar para finalizar los trabajos que los dos operarios anteriores no habían concluido.

Para acceder a la cámara, protegieron la zona del tránsito de los vehículos que circulaban por la zona con vallas perimetrales y señales del tráfico, indicando el estrechamiento de calzada y reducción de velocidad reglamentarias.

El acceso a la cámara lo realzan el encargado y uno de los operarios, quedando en el exterior el otro operario.

Cuando llegan al fondo de la misma, situada a 4.5 m. por debajo del nivel del suelo, comprueban que no dispone de suficiente iluminación para comprobar los empalmes que restaban por realizar, no disponiendo de otro tipo de alumbrado.

En ese momento, el encargado enciende un mechero para poder iluminar la zona a inspeccionar y se produce una deflagración que hiere gravemente a las dos personas que están en el interior de la cámara de registro y al trabajador que esta fuera debido a la llamarada que sale al exterior.

No realizaron detección previa de gases explosivos, gases tóxicos y niveles de oxígeno en el interior, al parecer – según se desprende de sus declaraciones debido a la 2confianza2 que les daba el hecho de que dos operarios habían estado realizando trabajos los dos días precedentes y “no había pasado nada”

Durante toda la semana, previa al accidente, la compañía del gas había notificado a todas las empresas usuarias de canalizaciones subterráneas en la zona que se había detectado una fuga de gas en el centro de la ciudad y que estaban procediendo a localizar el punto de la hipotética fuga de gas natural, sin haberse recibido noticias de la subsanación de las fugas.

¿Cuáles fueron las causas que provocaron el accidente?

 Falta de control gerencial:

• Falla del sistema gerencial.

Entre las causas primarias o Raíces:

 Factores personales:

• Exceso de confianza.

 Factores de trabajo:

• Falta de procedimientos de trabajo.

Causas inmediatas

 Apto inseguro

• Encendido de mechero.

 Condición insegura

• Espacio confinado.

• No hay linterna u otro tipo de alumbrado.

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