DECLARACIÓN JURADA FACTORES DE RIESGO PARA COVID-19

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DECLARACIÓN JURADA

 FACTORES DE RIESGO PARA COVID-19

Mediante RM-139-2020, que aprueba el documento técnico: Prevención y Atención de Personas Afectadas por COVID-19 en el Perú, señala los factores de riesgo asociados al desarrollo de complicaciones relacionadas a COVID-19, motivo por el cual:

Yo Vanessa Nelly Berrocal Pereira, identificado(a) con documento de identidad N° 41937554, declaro que en la actualidad presento las siguientes condiciones y/o patologías:

Edad mayor o igual a 60 años.                                             Obesidad[pic 2][pic 3][pic 4][pic 5]

Hipertensión arterial.                                                             Diabetes miellitus[pic 6][pic 7]

Asma bronquial                                                                     Insuficiencia renal crónica[pic 8][pic 9]

Gestación / Lactancia                                                    Neoplasia / Cáncer

Enfermedades cardiovasculares*.        Especifique: ________________________________.[pic 10][pic 11][pic 12]

Enfermedad respiratoria crónica*         Especifique: ________________________________.

Enfermedad o tratamiento inmunosupresor*. Especifique: ________________________.

Informo a mi empleador, Banco GNB Perú S.A., para que tenga conocimiento de los hechos y se cumpla con las normas vigentes de la emergencia sanitaria.

Así mismo, autorizo al médico asesor ocupacional para que brinde mi información de salud a la Gerencia de Recursos Humanos y a la asistenta social de Banco GNB Perú.[pic 13]

Firma trabajador (a)        Vanessa Nelly Berrocal Pereira                    

Fecha:22/04/2020[pic 14]

Nota:

• Enfermedades cardiovasculares*: ARRITMIAS CARDIACAS, INFARTOS PREVIOS (ULTIMOS 6 MESES), INSIFICIENCIA CARDIACA CRÓNICA. VALVULOPATÍAS. CARDIAPATÍAS. 
• Enfermedad respiratoria crónica*: ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC), ENFERMEDAD INTERTICIAL CRÓNICA (EPIC). TBC (en tratamiento o no). BRONQUIECTASIAS.
• Enfermedad o tratamiento inmunosupresor*: NEOPLASIAS EN TRATAMIENTO. ENFERMEDADES REUMATOLÓGICAS. USO CRÓNICO DE CORTICO TERAPIA. VIH. HVLT – 1.

INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA DEL TRABAJADOR

SOBRE FAMILIARES COHABITANTES

¿Vive en su domicilio con familiares que padezcan enfermedades de riesgo como hipertensión, asma, diabetes, cáncer, enfermedad inmunológica, enfermedad renal crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica u otra; o con alguna gestante o adulto mayor de 60 años?

                                        SI                             NO[pic 15]

Si usted respondió SI, por favor especificar:

Familiar 1 – Parentesco del familiar:  PADRE[pic 16]

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