ESQUEMA DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

ESQUEMA DE PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

(PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO)

I. FASE DE VALORACIÓN

1. Elección del Caso

1.1 Datos de Filiación

Edad: 16 años

Sexo: Femenino

Etapa de la Vida: Adolescente

Lugar de Nacimiento: Lima

Estado Civil: Soltera

Número de hijos: no tiene

Religión: Católica

Domicilio: Av. Jose pardo cuadra 3

Fecha de ingreso: 13 de enero

1.2 Motivo de Ingreso (Enfermedad actual)

Paciente adolescente de 16 de sexo femenino ingresa al Hospital Nacional Sergio E. Bernales por haber sufrido un accidente de tránsito, por lo que su familiar recurre de emergencia al hospital.

1.3 Antecedentes Patológicos:

Personales: no tiene

Familiares: Ninguno No refiere

1.4 Diagnóstico Médico:

1. Fractura de tibia y peroné expuesto

1.5 Tratamento Médico:

• ClNa 9 %. 1000cc XV Gotas

• Ceftriazona 1g C/ 8h

• Ketroprofeno 100mg condicional

2. Recolección de Datos:

2.1 Reseña de situación problemática

Paciente adolescente de 16 años ingresa al servicio de traumatología con diagnóstico médico de FX de tibia y peroné, se encuentra en posición semi fowler , postrada, despierta , en estado LOTEP, ventilando espontanea mente, piel tibia al tacto, mucosas orales hidratadas, con presencia de vía periférica en miembro superior izquierdo, con presencia de pañal y micción espontanea, miembros inferiores izquierdo y derecho vendados

2.2 Examen Físico Céfalo Caudal

 CABEZA: Normo céfalo, no se palpan tumoraciones

 Cabellos: Cabellos largos , lisos y limpios

 Ojos: Pupilas isocóricas, foto reactivas, poca higiene , presencia de restos lagrimales

 Orejas: Buena implantación, no se palpan ganglios retro articulares, con bajas medidas de higiene, presencia de cerumen.

 Nariz: Fosas nasales permeables.

 Boca mucosas orales hidratadas

 CUELLO: Corto, con movilidad conservada.

 PULMONES: FR: 22x l Sat O2 99%

 CARDIOVASCULAR: PULSO: 80xl con ritmo fuerte y PA 110/60mmHg.

 ABDOMEN: Cilíndrico, distendido

 MIEMBROS SUPERIORES: Con buena higiene, con presencia de edema.

 MIEMBROS INFERIORES: izquierda y derecha vendadas.

B.-Control de Funciones Vitales

Tº: 36.7

P/A:110/60

F.C:80x´

F.R: 22x´

SatO2: 99 %

2.1 Entrevista según Dominios

 Dominio 1: Promoción de la Salud:

 Paciente despierto

 Dominio 2: Nutrición:

 Piel: hidratada y tibia

 Mucosas orales hidratadas

 Dominio 3: Eliminación

 Presenta pañal con micción de 300cc

Clase 4: Función Respiratoria

 Fosas nasales permeables con FR:22X´ y sat:99%

 Dominio 4: Actividad / Reposo

 Paciente postrado , con poca movilización en cama

 Miembros inferiores inmovilizados

 Dominio 5: Percepción / Cognición

 Se le observa al paciente orientada tiempo persona y espacio

 Glasgow 15/15

 Dominio 6: Autopercepción

 No presenta

 Dominio 7: Rol / Relaciones

 No presenta

 Dominio 8: Sexualidad

 Paciente soltera

 Dominio 9: Afrontamiento / tolerancia al estrés



 Dominio 10: Principios Vitales

 Paciente de religión católica

 Dominio 11: Seguridad / Protección

 Paciente postrada

 Mucosas orales hidratadas

 Paciente postrado con inmovilización de MI

 Dominio 12: Confort

 Dolor por fractura de miembros inferiores

 Dominio 13: Crecimiento / Desarrollo

 Actividades psicomotrices de acuerdo a su edad

I. PROCESO DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

SEÑALES (DOMINIO-CLASE) PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

DEDUCCIÓN/BASE TEÓRICA ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN PROBLEMA FACTOR RELACIONADO EVIDENCIADO POR (Características Definitorias)

 Paciente adolescente de 16 años

 Paciente con facie quejumbrosa y escala de Eva 8

 no moviliza miembros inferiores

Confort :

Sensación de bienestar o comodidad física, mental o social

Dolor:

El dolor es una sensación desencadenada por el sistema nervioso. El dolor puede ser agudo o sordo. Puede ser intermitente o ser constante. Puede sentir dolor en algún lugar del cuerpo, como la espalda, el abdomen o el pecho o sentir dolor generalizado, como los dolores musculares Paciente se encuentra en cama tras hacer sufrido un accidente , no puede movilizar ambos miembros inferiores y presenta facie quejumbrosa Dolor agudo agentes lesivos fractura abierta tibia y peroné

SEÑALES (DOMINIO-CLASE) PROCESO DIAGNOSTICO ENFERMERO

ANÁLISIS E INTERPRETACION DE LOS DATOS DIAGNOSTICO ETIOLÓGICO

DEDUCCIÓN/BASE TEÓRICA ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN PROBLEMA FACTOR RELACIONADO EVIDENCIADO POR (Características Definitorias)

 Paciente adolescente de 16 años

 No moviliza miembros inferiores

 Miembros inferiores vendados

Lesión física :

De acuerdo a lo establecido en el ámbito sanitario y medicinal, una lesión puede ser descripta como cualquier alteramiento a las condiciones normales de mantenimiento

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