El Proceso de Atención de Enfermería
Enviado por madeleine25 • 13 de Agosto de 2012 • Tesis • 4.960 Palabras (20 Páginas) • 1.196 Visitas
INTRODUCCION
El Proceso de Atención de Enfermería es el instrumento científico que la enfermera utiliza para evidenciar la ciencia de enfermería en la práctica profesional, donde va a utilizar sus capacidades y habilidades cognitivas, técnicas e interpersonales para recolectar la información, poder diagnosticar e identificar los problemas reales, potenciales o de bienestar para tratar a tiempo las necesidades de nuestros pacientes.
Enfocando este trabajo a una paciente lactante menor de 1 año 6 meses por tener un PCI.
Esta valoración que se dará a continuación ayuda un poco a los cuidados que se le brinda diariamente a Milka para su estadía en el hospital.
I. VALORACION:
a. Datos generales
b. Valoración y agrupación por dominios
c. Cuadro de análisis e interpretación de datos
II. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA:
a. Formulación de diagnósticos de enfermería
b. Priorización de diagnósticos de enfermería
III. PLANEAMIENTO:
a. Plan didáctico
IV. EJECUCION
V. EVALUACION
VI. ANEXOS
a. DATOS GENERALES:
I. FASE DE VALORACION.
1. Elección del caso:
1.1 Datos de Filiación:
Nombres: Milka Pablo Cabrera
Sexo: Femenino
Fecha de Nacimiento: 18/11/10
Edad: 1año 6 meses
Peso: 5.660 Kg.
Fecha de Ingreso: 17/02/12
Religión: Católica
1.2 Motivo de Ingreso:
Paciente lactante menor ingresa por emergencia el día 12/02/12 con un TE de 3 horas, caracterizado por dificultad respiratoria y fiebre, evidenciándose en examen físico poli tiraje, roncante difusos, moviliza secreciones, sibilantes escasos en ambos hemitorax con un hemograma patológico, diagnosticándose como NAC apical derecho a descartar, atelectasia infectada.
Durante su hospitalización se inicio tratamiento con cloranfenicol, luego con vancomicina más meropenen.
1.3 Antecedentes Maternos:
PRENATALES: Nacida de 7ma gestación de madre de 36 años, curso con hiperémesis gravídica que requirió hospitalización en primer trimestre.
NATALES: Nacida a termino, cesárea por rotura uterina con un peso al nacer de 3400kg, perímetro cefálico de 35 cm, APGAR 0 a los 3 minutos tuvo un 3, edad gestacional de 40 semanas. Paciente fue intubada en SOP y paso a UCI Neonatal con Dx. De Depresión Severa de recuperación lenta, asfixia perinatal, TTO metabólico, Rx. Trastorno hematológico, riesgo de convulsión.
POSNATALES: permaneció en UCI Neonatal (18/11/10 - 07/02/10) donde presento síndrome convulsivo mas edema cerebral, sepsis probable, luego neumonía intrahospitalaria Dx. De cefatoxima y TTO de amikasina por 8 días.
1.4 Diagnostico Medico:
Neumonía Intrahospitalaria
IRA
PCI
Epilepsia Secundaria
Portador de Gastrostomía
Hipoacusia Neurosensorial derecha
Enfermedad pulmonar crónica
DNT crónico severo
Hipoalbuminemia
1.5 Tratamiento Medico:
• FM 18 % + HC 8% + 5 cc aceite sacha inchi 100 cc s/4 h. pasar en 1hv por gastroclisis por GOG.
• Dextrosa 5% 1000 cc.
NaCl 20% 16 cc.
KCl 20% 10 cc.
• Vancomicina 60 mg EV c/6 h diluido en 15 cc.
• Imipenen 100 mg EV c/6h
• Ranitidina 5 mg EV c/8h
• Lamotrigina 3.5 mg por SOG c/24 h
• Metroclopramida 1.5 mg x SOG c/8h.
• Acido Valproico 250 mg.
• Paracetamol 80 mg. x SOG si T° > o = a 38° C
• Salbutamol (NB2) 0.5 % 10 gts + 4 cc SF c/2h
• Bromuro de ipatropio 2 puff c/ 4h
• Budesmide 200 mcg 2 puff c/12h
• Lagrimas artificiales 1 gts c/ojo c/2h
• Clorelase tópico en zonas heritematosas c/8h
• Aspiración de secreciones frecuente
• Posición semis entada – fisioterapia
• Movilizacion continua
• OSA – CFV – BHE
• Prueba de retiro de CPAP
• O2 suplemento para mantener O2 > o = 92 %
• Curacion de ostomia 1 vez/dia
• Mantener via salinizada
• Fenoterol (NBZ) 95 % 3gts + 4 cc SF c/2h
a. VALORACION POR DOMINIOS:
Dominio 1: Promoción de la Salud
- Madre refiere no conocer porque su niña tiene la PCI y no saber sobre esta enfermedad.
- Madre refiere haber tenido todos sus controles prenatales.
Dominio 2: Nutrición
- Lactante menor nacida a término, cesárea por rotura uterina con PN 3400 kg y un PA 5660 kg.
- Lactante menor no lacta del pecho materno y tiene una sonda gástrica para el paso de la formula que le dan en el hospital.
- Abdomen con presencia de sonda de gastrostomía.
- La integridad de su piel no esta intacta ya que tiene pequeñas lesiones, venopunciones en miembros inferiores tanto como superiores.
Dominio 3: Eliminación
- Lactante menor se le hace diariamente balance hídrico (BH) para poder un mejor equilibrio hídrico de los ingresos y egresos.
- Lactante menor presenta tiraje subcostal con distres respiratorio.
- Las deposiciones son al día y espontaneas.
Dominio 4: Actividad / Reposo
- Lactante menor se presenta rígida a la evaluación, ya que presenta atrofiación de músculos por la neumonía a repetición y la falta de movilizaciones y sus músculos respiratorios no funcionan.
- Lactante menor a la primera visita presento CPAP, luego Venturi y ahora bigotera nasal.
- Presenta sibilancias.
Dominio 5: Percepción / Cognición
- En el tono muscular la lactante menor presenta rigidez.
- Lactante menor se presenta aletargada por la rigidez de su cuerpo.
- Presenta pupilas isocoricas, no llora solo de vez en cuando se queja.
Dominio 6: Auto Percepción
- Los padres han aceptado la PCI de la niña, a quien mas se le vio en la sala fue a la madre.
- Es el resultado del 7mo embarazo de la madre, la cual esta nuevamente embarazada y ahora acaba de dar a luz.
Dominio 7: Rol Relaciones
- El cuidado
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