El Proceso del Cuidado de las Necesidades Básicas con Alteraciones. Valoración Exhaustiva

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Escuela Nacional de Enfermería y Obstétrica.

SEDE: La Paz, Hospital General de Zona + Medicina Familiar #1

CARRERA: Licenciatura en Enfermería Modalidad a Distancia.

ASIGNATURA: Enfermería Clínica

TEMA: El Proceso del Cuidado de las Necesidades Básicas con Alteraciones. Valoración Exhaustiva.

GRUPO: 9707

ASESOR: Juana Sara Torres Barrera

ALUMNA:

Lidia Patricia Gracidas Trasviña

FECHA DE ENTREGA: 4 de noviembre de 2016

INDICE

Introducción………………………………………………………………3

Resumen de valoración…………………………………………………5

Valoración exhaustiva……………………………………………………7

Diagnósticos………………………………………………………………15

Places………………………………………………………………………16

Plan de Alta…………………………………………………………………25

Ejecución……………………………………………………………………27

Evaluación……………………………………………………………..……28

Bibliografía (Vancouver)……………………………………………………29

INTRODUCCIÓN

La enfermería es una ciencia con gran crecimiento, cada día se crean nuevos conocimientos sobre la atención y prevención de enfermedades y una herramienta de gran ayuda para lograr esto es el Proceso Atención de Enfermería.

Históricamente el plan de atención de enfermería es un proceso sistematizado, y de suma importancia para los profesionales de salud en la atención integral del paciente. En este caso clínico el plan se realizó a través de la recolección de datos mediante una valoración, examen físico, elaboración de diagnósticos, planificación de acciones por medio de PLACES, ejecución de las mismas y posteriormente se analizó cada aspecto en la evaluación del estado de salud. La necesidad de elaborar esta actividad fue para detectar factores de riesgo que existen en la paciente y así fomentar el autocuidado, promoción a la salud, prevención de posibles complicaciones, mejora de la calidad y estilos de vida. Al analizar estos factores y realizar mismo diagnóstico ayudó al reforzamiento de conocimientos adquiridos durante el 7mo semestre contrarrestando la dificultad de distinguir diversas problemáticas y tener una mejor habilidad en el uso adecuado del NANDA, NIC Y NOC.

Mi PAE está dirigido a una paciente femenina de 80 años de edad que es ingresada al servicio de urgencias el día 24 de octubre de 2016 a la UMF#34 por caída de su propia altura al enredarse con una manguera de su casa, a la evidencia clínica es evidente la fractura intratrocantérica de femur derecho, por lo tanto es enviada a la unidad de segundo nivel HGZ+MF#1.

A la exploración física se encuentra consiente, orientada, Glasgow de 15 puntos, hidratada, CSPS (Campos Pulmonares) normoventilados, buena entrada y salida de aire, RSCS (Ruidos cardiácos) rítmicos, abdomen plano, peristaltismo presente, blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, extremidades integras, dolor en región de cadera derecha, edema local, deformidad de la estructura, coquexica de extremidades, pulso distal presentes. Signos vitales a su llegada: 120/80, FC:80, FR:20, T°:36.6°c, SPO2%:99%.

A la valoración, la paciente se encuentra con un tratamiento farmacológico con omeprazol de 40mg IV c/12 horas, Ketorolaco 30mg IV c/8 horas, Enoxoparina 40mg IV c/24, DPS 1gr IV c/8; una dieta normal para paciente desdentado. La paciente está en protocolo quirúrgico para su intervención el día 02 de noviembre de 2016.

Laboratorios del día 30/09/2016: Glucosa de 119 mg/dl, Hemoglobina: 8.8, Leucocitos 12.34 mg/dl, Hematocrito: 27.46%, Plaquetas: 506.07%.

Antecedentes:  30 de septiembre de 2016 ingresa por diagnóstico de hernia femoral unilateral no especificada con gangrena, presentó dolor, operada el día 2 de octubre de reducción de hernia femoral encarcerada con compromiso enterovascular, cierre de anillo herniario femoral, con dos perforaciones intestinales, en el estado posoperatorio se presentó asintomática, eutérmica, con ligero dolor en herida quirúrgica con bordes bien afrontados, uresis persistente. Dada de alta el día 10 de octubre de 2016 con evolución de mejoría dando tratamiento farmacológico para control del dolor y antibiótico.

RESUMEN DE VALORACIÓN

 - Ficha de Identificación

Joaquina Patricio Rosas, sexo femenino de 80 años de edad, estatura de 1.50 metros, peso de 30 kg, fecha de nacimiento el 01 de enero de 1936, de ocupación ama de casa, sin escolaridad alguna, originario de Acapulco, Guerrero, actualmente residente de la Ciudad de La Paz, Baja California Sur. Madre de 5 hijos, pero solo 3 residen en la ciudad de La Paz, habita sola en su hogar y solo 1 hija con sus 2 nietas van a cuidarla durante el día. Fecha de ingreso al servicio 24 de octubre de 2016.

- Presentación del caso

Joaquina Patricio Rosas de 80 años de edad, de tés morena clara, estatura baja, complexión caquéxica, cabello delgado, ligera calvicie frontal, estado civil viuda, de religión católica pero no la practica con regularidad, desde su juventud labora como ama de casa, la entrevista se realizó el día 31 de octubre de 2016.

Durante la interrogación el paciente se tornó en estado de amabilidad, sin complicaciones sociales, ni incomodidad. La señora Joaquina no cuenta con ningún problema de salud crónico degenerativo como tal, sus signos vitales se encuentran dentro de los parámetros normales acordes a su edad y sexo: T/A: 100/70, FC:64 lpm, FR: 18 rpm, T°: 36.4°C.

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