Epidemiologia

8 Principios de epidemiología del medicamento

sobre el tratamiento del infarto agudo de miocardio y sobre su prevención

secundaria, son una posible aproximación para conocer la efectividad de las

estrategias terapéuticas en esta patología. Los ensayos del GISSI, en los que

han participado casi todas las Unidades Coronarias italianas,23-25 constituyen

un ejemplo modélico de este tipo de evaluación.

La eficacia y la efectividad no dan una idea del esfuerzo que es preciso

realizar para obtener el resultado deseado con una intervención. Por eso se

define la eficiencia como los «efectos o resultados finales alcanzados en

relación con el esfuerzo empleado, en términos monetarios, de recursos y de

tiempo», o también como el «grado en el que los recursos empleados para

procurar una determinada intervención, procedimiento, régimen o servicio, de

eficacia y efectividad conocidas, son mínimos», o como la «medida de la

economía (o coste de recursos) con la que se lleva a cabo un procedimiento

de eficacia y efectividad conocidas».21 El análisis de los costes – directos e

indirectos – de las intervenciones médicas ocupa una proporción limitada,

aunque creciente en los últimos años, en las publicaciones médicas.26, 27

LOS EFECTOS INDESEABLES

En los años treinta y cuarenta, cuando la introducción en terapéutica de

las sulfamidas y de la penicilina marca el inicio de la terapéutica

farmacológica moderna, ya se conocía la posibilidad de que los

medicamentos pudieran producir reacciones adversas; por ejemplo ya se

habían descrito casos de anemia aplásica o de agranulocitosis atribuidos a

medicamentos.28 Pero fue en esta época cuando se produjo el primer

accidente grave que dio lugar a modificaciones legislativas. El hecho ocurrió

en Estados Unidos, en donde se comercializó un jarabe de sulfanilamida que

contenía dietilenglicol como disolvente, lo que originó más de 100

fallecimientos.29

Un ulterior desastre terapéutico – la producción de una epidemia de

focomelia entre hijos de madres que habían tomado talidomida durante el

embarazo – fue el principal estímulo para modificar la legislación fuera de los

Esta-dos Unidos. En noviembre de 1961 el Dr. Lenz, un pediatra alemán,

informó que había atribuido un brote, todavía en curso, de una malformación

congénita extraordinariamente rara, la focomelia, al uso durante el embarazo

de talidomida, un nuevo hipnosedante al que se atribuía una mayor seguridad

que a los barbitúricos, sobre la base de estudios poco rigurosos realizados en

animales y en humanos.30-33 En diciembre de 1961 se publicó la primera

notificación de un caso en una revista médica de amplia difusión.31 La

talidomida fue retirada del mercado en 1962.

Estudios de utilización de medicamentos y de farmacovigilancia 9

El número total de casos de focomelia puede haber sido de unos 4.000 en

todo el mundo, de los que casi un 15% habrían fallecido.32 Más significativo

todavía, una revisión de los trabajos experimentales realizados con este

fármaco antes de su comercialización reveló que se habían publicado y

malinterpretado datos toxicológicos insuficientes y erróneos 33 (véanse

también la figura 7-3, pág. 139 y el Capítulo 6, págs. 119-120). En Estados

Unidos la normativa de registro de medicamentos era en aquellos tiempos

mucho más restrictiva que la de otros países, en parte como consecuencia

del episodio anteriormente citado del jarabe de sulfanilamida; por eso la FDA

no había permitido el registro de la talidomida y el país se libró de la epidemia

de focomelia.

A pesar de que dio lugar a una nueva percepción de los riesgos de los

medicamentos y a la modificación de algunas legislaciones nacionales, la

tragedia de la talidomida no tuvo efectos inmediatos. En los años sesenta la

percepción social de los medicamentos todavía era la de las «píldoras de la

felicidad», y no era rara la creencia – no lo es todavía en la actualidad – de

que cualquier intervención médica implica un riesgo. Lo ocurrido con el

dietilestilbestrol ilustra esta situación.

Entre 1960 y 1969 se identificaron 8 casos de una rara forma de cáncer de

vagina – adenocarcinoma de células claras – en un hospital de Boston. La

aparición de varios casos de esta enfermedad, hasta entonces prácticamente

desconocida, llamó naturalmente la atención de un grupo de médicos que

tuvieron la suerte de poder consultar las historias clínicas obstétricas de estas

pacientes. El estudio de Herbst y colaboradores y sus irrefutables

conclusiones forman ya parte de la historia: las 8 historias clínicas de las

madres de estas pacientes, en 7 constaba que habían tomado

dietilestilbestrol (DES), un derivado estrogénico sintético usado para la

prevenci6n del aborto durante el embarazo, en comparación con ninguna de

un grupo de 32 mujeres que habían dado a luz en el mismo centro y en la

misma época. 34 El aspecto quizá

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