Estudio Socioecomomico

Estudio trabajo social

1. DATOS GENERALES

Nombre: ____________________________________ Sexo: ___________ Edad: ______

Apellido Paterno, Materno, Nombre

Fecha De Nacimiento: _____________ Lugar y Origen: _____________________

Día/Mes/Año

Estado civil_____________

Escolaridad: _________________ Ocupación_______________

Ultimo grado cursado__________________________

Tipo de Discapacidad: ________________________________

2. DATOS DE IDENTIFICACION DOMICILIARIA

Domicilio: __________________________________________________________________

Calle No. Colonia C.P.

Colindantes con el domicilio: ______________________________________________________

Teléfono: ________________ Medios de transporte para llegar al domicilio: ___________

3.-INGRESOS Y EGRESOS DE LA FAMILIAINGRESO

Mensual (registrar quién, cuánto aporta y suma total.).

________________________________________________

_______________________________________________

Universidad mesoamericana campus Tehuacán

EGRESOS

mensuales

Tipos de Gastos

Alimentación$___________

Gas O Combustible$___________

Renta$___________

Agua Predial $___________

Electricidad (Luz) $___________

Teléfono$___________

Teléfono celular$___________

Total de Egresos$___________

Tipo de gasto$___________

Transporte$___________

Educación $___________

Gastos$___________

Médicos$___________

Recreación $___________

Abonos o créditos$___________

Ropa y calzado$___________

Fondos de ahorro$___________

Prestamos Crédito para construcción de vivienda$___________

4. VIVIENDA

Tenencia de la vivienda

Propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( ) Invadida ( )

Tipo de vivienda

Casa sola ( ) Departamento ( ) Vecindad ( ) Campamento ( ) Albergue ( ) Accesoria ( ) Número de dormitorios: ________ Índice de hacinamiento: ________ Sala ( ) Comedor ( ) Cocina ( ) Baño privado ( ) Baño colectivo ( )Materia predominante en la construcción de la vivienda Paredes: Tabique ( ) Madera ( ) Cartón ( ) Otros materiales ( ) Especificar: ___________ Techos: Concreto ( ) Lámina de asbesto ( ) Lámina de cartón ( ) Lámina metálica ( )Pisos: Mosaicos ( ) Loseta ( ) Cemento ( ) Tierra apisonada ( ) Madera ( )Otro material: (especificar) _________________

Mobiliario:

Televisión ( ) Estéreo ( ) Video ( ) DVD ( ) Estufa ( ) Horno de microondas ( )Lavadora ( ) Centro de lavado ( ) Refrigerador ( ) Computadora ( )

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5. SALUD

Servicios médicos con los que cuenta la familia:

IMSS ( ) ISSSTE ( ) Centro de salud ( ) Dispensario ( ) Médico Privado ( ) Otros ( )(Especifique) ________________ Frecuencia con la que asiste el usuario al médico:Una vez por semana ( ) Mensualmente ( ) Anualmente ( ) Cuando se enferma ( )Enfermedades frecuentes en la familia:

Respiratorias__________

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