HISTORIA CLINICA hipertensión, taquicardia, diabetes mellitus tipo 2

HISTORIA CLINICA

IDENTIFICACION DEL PACIENTE:

NOMBRE: Lucia Ordoñez Osorio

EDAD. 60 Años.

SEXO: Femenino

ESTADO CIVIL: Viuda

RELIGION: Católica

MOTIVO DE CONSULTA:

Paciente femenino de 60 años de edad acude a esta unidad ya que refiere presentar confusiones severas y repentinas, somnolencia, confusión (le cuesta recodar en cuanto tiempo o lugar), recuerdos a corto plazo, algunas veces lenguaje incoherente, incapacidad de recordar hechos pasados.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente con enfermedad crónica degenerativa: hipertensión, taquicardia, diabetes mellitus tipo 2.

HISTORIA FAMILIAR:

Pareja finada desde el 2003 por complicaciones de la diabetes mellitus, padre y madre finados desconoce motivo, vive con 2 hijos de 31 y 35 años de edad, los 2 solteros.

HISTORIA PERSONAL:

Nos informa que desde hace 25 años empezó a consumir alcohol de manera moderada, asiste a consultas solo cuando se enferma, tiene esquema de vacunación completa. Hace 15 días sufrió una ulcera en el glúteo izquierdo el cual cumple correctamente con los tratamientos indicados por los profesionales sanitarios. Refiere no ser alérgica a ningún medicamento.

ANTECEDENTES:

Hace 4 años tuvo 1 ingreso hospitalario por anemia ferropenica, así mismo refiriendo haber recibido transfusiones de sangre.

Y hace 1 año ingreso al nosocomio por hipoglucemia descompensada.

PERSONALIDAD PREMORBIDA:

• Ansiedad

• Depresión

• Irritabilidad

• Inquietud

• Discursos que no tienen sentido

• confusión

• y algunas veces alucinaciones

• dificultad para recordar hechos pasados

EXAMEN FISICO Y NEUROLOGICO:

Paciente que se le realiza examen físico sobre la valoración psicológica, la apariencia general, la evaluación psicológica y antecedentes.

EXAMEN MENTAL:

Se realizan preguntas psicológicas para la evaluación.

DIAGNÓSTICO:

Paciente que se encuentra cursando delirios mentales

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