Historia clínica otorrinolaringologia

HISTORIA CLINICA

Consulta de 1 Vez en Otorrinolaringología

Ficha Clínica:

Nombre: Jorge Daniel Vázquez Mota                                                   Fecha: 01/09/16

Sexo: Masculino.                                                                                       Edad: 23 años.

Originario: Guadalajara, Jalisco, México.                                             Residente: Guadalajara, Jalisco, México

Religión: Católico                   Estado civil: Soltero                               Ocupación: Estudiante

Escolaridad: Licenciatura       Fecha nacimiento: 15/02/1993                        

Registro del paciente: ***********

Motivo de consulta:

Paciente que acude al servicio de otorrinolaringología por referir que “hace como una semana que comencé a escuchar menos del lado derecho, y me siento como mareado”.

Principio y Evolución del Padecimiento Actual:

Paciente que acude al servicio por referir hipoacusia en el oído derecho, la cual comenzó hace 7 días, de manera progresiva, acompañada de pérdida del equilibrio, autofonía y sensación de plenitud en el oído derecho.

Antecedentes:

Familiares

• Heredofamiliares

• Padre con hipertensión arterial
• Abuela materna con diabetes mellitus tipo 2

Personales Patológicos

• Enfermedades Crónicas:

• Negadas

• Antecedentes Quirúrgicos:

• Negados

• Transfusiones Previas:

• Negadas

• Hospitalizaciones Previas:

• Negadas.

• Traumatismos y Fracturas:

• Negadas

• COMBE:

• Negado

Antecedentes Personales NO Patológicos

Habita en casa propia con agua, electricidad, drenaje, piso de cemento, techo de bóveda. Tipo de sangre O+, alergias negadas, 3 tatuajes, 2 en antebrazo y uno en región escapular derecha, de 3 años de antigüedad.

• Tabaquismo/ Biomasa/ Alcoholismo:

• Tabaquismo (+), 3 cigarrillos por día, y
• Alcoholismo (+, ocasional),
• Drogas (+), marihuana, 3 veces por semana fuma 2 cigarrillos, niega drogas intravenosas.
• Exposición a Biomasa negado

• Esquema de Vacunación:

• Completo.

Exploración Física

Signos Vitales  

Frecuencia Cardiaca: 75 x’,               Frecuencia Respiratoria 16 x’,              Presión Arterial: 125/70 mmHg,          Temperatura 36 ºC,                        

• Apariencia General

• Paciente masculino de 23 años de edad, con edad acorde a la cronológica,  consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, hábitus mesomórfico, buen aliño corporal, sin facies de dolor.

• Cabeza y Cuello  

• Cráneo normocéfalo, cabello de buena implantación el cual no se desprende a la tracción, sin exostosis u otras tumoraciones palpables;
• Oídos en buen nivel de implantación, Oído izquierdo sin datos de lesiones en su porción externa, CAE permeable, leve presencia de cerumen, sin datos de lesión en el conducto, membrana timpánica íntegra, con adecuados movimientos a las maniobras de Valsalva y Toynbee.

Oído derecho el cual presenta una costra en la porción de la concha, de 1 x 1 cm, sin demás datos de lesiones, el CAE se encuentra no permeable a expensas de cerumen obstruyendo el 90% del conducto.

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