LA NUEVA MISION Y VISION UASLP

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Número de identificación: __________ Fecha: ________________

Nombre: _______________________________________________________________ Dirección: _______________________________________________________________

 Fecha de nacimiento: _______________ Lugar de trabajo actual: ___________________________________________________________ 1. _____ Edad. 2. _____ Sexo. 3. _____Años de educación. 4. _____Años de residencia en la zona. 5. _____ _____

¿Utiliza un fumigador o químicos para controlar los insectos en su hogar?

1. No.
2. Sí, todos los días.
3. Sí, varias veces por semana.
4. Sí, una vez por semana.
5. Sí, una vez al mes o menos. _____

¿Utiliza plásticos para almacenar o servir alimentos?

1. Para almacenar alimentos.
2. Para servir alimentos fríos.
3. Para servir alimentos calientes.
4. Vasos. e. Otros, incluida la cocción a microondas. Describir: _________________________________

 ¿Cómo descarta los residuos?

a. Quema de papeles, plásticos y otra basura.

b. Quema de papel y basura, NO plásticos.

c. Los pasan a recoger. _____

¿En algún momento se expone usted a la combustión de materiales que han contenido pesticidas?

a. No.

b. Sí. Contaminantes en el medio ambiente local _____

De donde obtiene el agua

a) Potable SASAR

b) Pozos

c) Rios

d) Otros

¿Cómo describiría su agua?

a. Buena.

b. Gusto extraño. Describir: _____________________________________________________

c. Mal olor. Describir: _______________________________________________________ __

d. Corrosiva, arde, mala para la piel. Describir: _________________________________ _____

Algunas personas sienten que el agua las hace sentir mal y otras no. ¿A usted le hace mal beber el agua? Describir:

________________________________________________________________

a. No.

b. Sí, dolores de estómago.

c. Sí, náuseas o vómitos.

d. Sí, debilidad muscular.

e. Sí, falta de energía.

f. Sí, otra reacción. Describir: ___________________________________________________

En general, ¿Cómo describiría la calidad del aire exterior?

 a. Limpio, sin aroma.

b. Claro, la mayor parte del tiempo con aroma u olor. Describir: ________________________ c. Claro, a veces con aroma u olor. ¿Cuándo? Describir: _______________________________ d. Bruma o smog, sin aroma. e. Bruma o smog, con aroma. Describir:__________________________________________ _____

Algunas personas sienten que el aire las hace sentir mal y otras no. ¿A usted le hace mal el aire exterior? Describir: _________________________________________________________________

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