Modelo solicitud remisión junta medica regional

Montelíbano (Córdoba), Septiembre 22 de 2015

Señores

SURA S.A. (ARL)

Cartagena (Bolívar)

Ref: Remisión del expediente de calificación de perdida en la capacidad laboral.

-----------------------------------, mayor y vecino de la ciudad de Montelíbano (Córdoba), identificado con la cédula de ciudadanía --------------- de Montelíbano (Córdoba), en mi condición de empleado de la empresa de servicios ---------------------------------------, y afiliado de la ARL SURA, acuso recibo de su correspondencia identificada con la guía N°.--------------- de la empresa de mensajería DEPRISA el día 14 del mes de septiembre de 2015, la cual contiene el resultado de la primera valoración médica de perdida en la capacidad laboral, practicada por los especialistas de la ARL SURA. Estando dentro del término legal establecido por el artículo 142 del decreto 019 de 2012, me permito presentar solicitud de remisión del expediente de valoración de perdida en la capacidad laboral a la Junta Médica Regional de acuerdo a las siguientes consideraciones:

HECHOS

1. Trabajo actualmente en -------------------------- en el municipio de Puerto Libertador (Córdoba), con la empresa de servicios temporales --------------------------------, ejecutando un contrato misional para la empresa -----------------------------------------------.
2. El día -- de ------------- de -----------, mientras me disponía a desarrollar mis labores diarias, sufrí un accidente de trabajo, al momento de desencofrar unos cárcamos, que me representó una lesión en mi hombro derecho y un corte con la barra metálica en la ceja izquierda, generándome una incapacidad inicial de 7 días.
3. Como era de esperarse la atención primaria fue cubierta por la ARL SURA y luego fui remitido a medicina general por la EPS SALUCOOP, donde me aplicaron restricciones, luego me atendió el ortopedista en la ----------------------------- y me remitió a medicina laboral de la ARL y me dieron la cita con la doctora ------------- en la ciudad de Montería.
4. El día -- de Agosto ----------- fui valorado por el médico ----------------------- de la ARL SURA, claro está dentro de un procedimiento irregular pues el burgomaestre encargado de la valoración no solo atentó contra mi integridad física al forzar la elevación de los brazos, aun cuando le manifesté que sentía un dolor intenso e insoportable, sino que procuró por todos los medios posibles sin tener en cuenta mi bienestar y salud de obtener los resultados requeridos para que el porcentaje de pérdida en la capacidad laboral fuera del 0%, prueba de lo que estoy manifestando es que posterior a la valoración médica, sufrí una fuerte inflamación en mi hombro derecho hasta la fecha y estoy siendo tratado con betametasona, diclofenaco sódico de 75 Mg y naproxeno en pastillas de 400 Mg.    

PETICIÓN

1. Que se remita mi expediente con todos los documentos necesarios a la junta Médica Regional de Bolívar, con el fin de que haga un análisis objetivo de mi pérdida en la capacidad laboral en los términos del Artículo 142 del decreto 019 de 2012 y el Art. 30 del decreto 1352 de 2013.    

ANEXOS

Anexo los siguientes documentos:

• Copia de la respuesta de la valoración de primera instancia de la ARL SURA

NOTIFICACIONES

Me podrán notificar en la ------------------------, -------------------------- de la ciudad de Montelíbano, mi número de teléfono celular es -------------------------------.

Al correo electrónico ------------------------------

Atentamente,

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C-------------------------- de Montelíbano (Córdoba)

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