Proceso De Atención De Enfermería (

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

A. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

 Nombre y Apellidos: Q R M

 Edad: 83 años

 Sexo: Masculino

 Domicilio: Cerro del Toro – Caserío Huamachuco

 Lugar Procedencia: Huamachuco

 Grado de Instrucción: Primaria Incompleta

 Ocupación: Agricultor

 Fecha de Ingreso: 29 / 01/ 11

 Nombre de la Institución: Hospital Belén

 Servicio: Medicina “B”

 Cama: 274

B. VALORACIÓN DE LOS PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

1. PATRÓN PERCEPCIÓN/MANTENIMIENTO DE LA SALUD:

Paciente trasladado del Hospital Leoncio Prado de Huamachuco, por presentar disnea (dificultad para respirar) acompañado de tos productiva , dolor de pecho a nivel precordial, edema de los MMII., antecedentes de ICC con tratamiento.

Familiar refiere que no fuma pero si consume alcohol (chicha artesanal) desde muy joven y coca, pero desde hace 1 año sus familiares le cuidan para que ya no tome ni consuma coca. No es alérgico a ningún tipo de medicamento ni alimento.

2. PATRÓN NUTRICIONAL – METABÓLICO:

Paciente se alimenta: (desayuno: avena, 1 plato con sopa de harinas y dos panes; almuerzo: arroz y papa a veces carne; cena: 1 palto con sopas de harinas y papas)

Actualmente el paciente presenta piel caliente, poco deshidratada, cálida y con pigmentación (rosada), presenta equimosis en el pliegue del codo izquierdo además de edema en miembros superiores e inferiores. Recibe hidratación parenteral endovenosa, dextrosa al 5% 15 gotas por minuto, 270 ml en el turno mañana, ningún alimento npo. Se registró su balance hídrico: - 1851

3. PATRÓN DE ELIMINACIÓN:

Ausencia de deposiciones durante la mañana, presenta dificultad para miccionar (sonda vesical), orina de color ligeramente colurica, además se le administro diuréticos furosemida 20 ml 1 ampolla EV c/12 horas lo cual hizo que el paciente se encuentre deshidratado miccionando durante la mañana: 300, 900 y 1000 ml.

4. PATRÓN ACTIVIDAD EJERCICIO:

Signos vitales: presión arterial: 110/60 mm Hg, pulso: 72 X’, frecuencia respiratoria: 19 X’, temperatura: 36, 8 º C.

El familiar refiere que el paciente tiene dificultad para realizar sus actividades diarias, debido a que presentó desde hace semanas dificultad para respirar motivo por el cual se lo llevo al hospital, actualmente se encuentra en reposo en posición semifowler, además recibe oxigeno durante toda la mañana y se nebulizo con salbutamol 30 gr en 3 cc 10 minutos 3 v/ día para que elimine secreciones y que las vías respiratorias queden libres para una buena oxigenación.

5. COGNITIVO/PERCEPTIVO:

Paciente actualmente se encuentra hospitalizado, orientado en tiempo, espacio y persona; responde coherentemente las preguntas plasmadas, con interés y colaboración, memoria reciente y remota se mantiene.

6. ROL/ RELACIONES:

Paciente presenta una comunicación locuaz, claro y congruente; capacidad para convivir con otros es buena, es el jefe de familia pues su nieto refiere que se lleva bien con toda su familia y con demás familiares y personas de su entorno. Además desde muy joven trabaja como agricultor pues es muy trabajador.

7. PATRON AUTOPERCEPCION Y AUTOCONCEPTO:

No evaluado, pero nieto lo describe como un adulto mayor responsable, comunicativo con su familia y trabajador.

8. PATRON REPOSO/SUEÑO

No evaluado

9. PATRÓN SEXUALIDAD/REPRODUCCIÓN:

Hombre adulto de 83 años de edad, casado, con una hija, tres nietos, mantiene buenas relaciones con su pareja.

10. PATRON AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRÉS:

No evaluado, pero nieto refiere que el paciente no experimenta situación de estrés durante estas últimas semanas, manifiesta afrontar situaciones problemáticas orando y encomendándose a Dios.

Pero probablemente se encuentre estresado por su estado de salud actual pues se encuentra hospitalizado

11. PATRON VALORES CREENCIAS

Paciente practica religión católica, cree y tiene fe en dios y devoto de la Virgen del Alta Gracia patrona de su ciudad natal.

EXAMEN FISICO

I. APARIENCIA GENERAL:

Varón adulto mayor de contextura delgada, aparenta tener la edad que tiene, de estatura alta, no presenta partes del cuerpo mutiladas, cabello cano, a la observación presenta edemas en las extremidades superiores e inferiores, habla de forma coherente, permanece de posición decúbito dorsal semisentado en un ángulo de 45°, muestra cooperación al realizar el examen, viste una bata de color blanca y delgada. A la observación apariencia de tener dificultad en su salud, puesto que estaba con oxígeno.

II. FUNCIONES VITALES:

 HORA: 9:00 a.m.

• Presión Arterial: 100/60mmHg

• Pulso: 77 X’

• Frecuencia Respiratoria: 20 X’

• Temperatura: 36, 8 º C

 HORA: 10:00 a.m.

• Presión Arterial: 110/70mmHg

• Pulso: 75 X’

• Frecuencia Respiratoria: 20 X’

• Temperatura: 36, 8 º C

 HORA: 11:00 a.m.

• Presión Arterial: 120/ 70 mm Hg

• Pulso: 74 X’

• Frecuencia Respiratoria: 19 X’

• Temperatura: 36, 8 º C

 HORA: 12:00 a.m.

• Presión Arterial: 110/60 mm Hg

• Pulso: 72 X’

• Frecuencia Respiratoria:19 X’

• Temperatura: 36, 8 º C

III. MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:

 Peso: 55 kg.

 Talla: 1,71 m.

 Índice de masa corporal: 18.84

IV. PIEL Y MUCOSAS:

Piel vascularizada y pigmentada, temperatura en relación con el cuerpo, presencia de equimosis en la parte del pliegue del codo izquierdo, presenta una flebotomía en la zona subclavia derecha.

Se observan arrugas en la parte inferior y lateral de ambos ojos y líneas de expresión muy pronunciadas en la frente, piel deshidratada, cabello cano, con buena implantación, distribución de acuerdo a la edad y sexo; uñas ásperas y de color amarillo, con buen llenado

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