Proyecto de investigación. Formulario

INSTRUCCIONES: CONTESTE ADECUADAMENTE LO QUE SE LE PIDE SUBRAYANDO SUS RESPUESTAS.

DATOS GENERALES

EDAD: ______               OCUPACIÓN: _________________________

ESTADO CIVIL:

1. Soltera b) Casada c) Unión libre d) Divorciada e) Viuda

NIVEL DE ESTUDIOS:

1. Primaria b) Secundaria c) Prepa d) Carrera técnica e) Licenciatura

1. ¿Sabe usted para que sirve el examen del Papanicolaou?
   a) Si                 b) No
2. ¿Se realiza el examen del Papanicolaou?

1. Si              b) No

1. ¿Con que frecuencia se realiza el examen del Papanicolaou?

1. Una vez al año.
2. 2 veces al año.
3. Cada 2 años.
4. Cuando me acuerdo.
5. Nunca.

1. ¿Por qué no se realiza el examen diagnostico de Papanicolaou?

1. No tengo tiempo
2. No sabía que me lo tenía que realizar.
3. Por miedo al resultado
4. No me interesa
5. Otros

1. ¿Alguien de su familia padece o padeció cáncer cervicouterino?

1. Si                b) No

1. ¿Quién?

1. Madre
2. Hermana
3. Abuela
4. Tía
5. Otra

1. ¿Conoce usted las consecuencias de no realizarse el examen del Papanicolaou?

1. Si                  b)  No

1. ¿Qué importancia le da a la prueba de Papanicolaou?

1. Mucha
2. Poca
3. No me interesa
4. Me da igual

1. ¿Con que frecuencia asiste al centro de salud?

1. Una vez al mes
2. Cuando me citan
3. Nunca
4. Cuando me enfermo
5. Otros días

1. ¿Con que frecuencia come a la semana los siguientes alimentos? (anote con un numero las veces que las consume).

1. Frutas y verduras  ____
2. Harinas _____
3. Grasas ____
4. Pollo y pescado_____
5. Res y cerdo ____

1. ¿Cuál es el salario que percibe a la semana?

1. $300 - $500
2. $600 - $1000
3. $1000- $1500
4. No percibe.

1. ¿Tiene usted Hijos?

1. Si        b) No

1. ¿Usted fuma?

1. Si        b) No  

1. ¿ A qué edad tuvo su primer hijo?   _____________

1. ¿Que alimentos consume 3 veces por semana?

a) Carne

b) Harinas

c) Grasas        

d) Frutas- verduras

16.  ¿Inicio de vida sexual?   _________

17. ¿Número de parejas sexuales? ________

18.  ¿Antecedentes de infecciones de transmisión sexual?
a) Si                b)  No

19. ¿Ha usado alguno de los siguientes métodos anticonceptivos?

1. Condones
2. Implante
3. DIU
4. Parches
5. Inyecciones
6. Pastillas
7. Otro

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