Psicometria

Fecha ______________________________edad__________________________________

Marque con una X la respuesta que usted considere, teniendo en cuenta su estilo de vida y convivencia con su familia y amigos

ÍTEM PREGUNTAS RESPUESTAS

1 ¿Siente que su edad lo limita y que esto ha deteriorado su salud emocional?

Definitivamente si

Probablemente si

Indeciso

Probablemente no

Definitivamente no

2 ¿Ha sentido que ha realizado menos de lo que hubiera querido hacer, a causa de algún problema emocional (como estar triste, deprimido, o nervioso)? Definitivamente si

Probablemente si

Indeciso

Probablemente no

Definitivamente no

3 ¿Se le ha dificultado ejecutar su trabajo habitual (incluido el trabajo fuera de casa y las tareas domésticas)?

Definitivamente si

Probablemente si

Indeciso

Probablemente no

Definitivamente no

4 ¿Piensa que su salud física o los problemas emocionales han dificultado sus actividades sociales habituales con la familia, los amigos, los vecinos u otras personas? Definitivamente si

Probablemente si

Indeciso

Probablemente no

Definitivamente no

5 ¿Se le limita para hacer esfuerzos intensos, tales como correr, levantar objetos pesados, o participar en deportes agotadores?

Definitivamente si

Probablemente si

Indeciso

Probablemente no

Definitivamente no

6 ¿Tiene dificultades para bañarse o vestirse por sí mismo?

Definitivamente si

Probablemente si

Indeciso

Probablemente no

Definitivamente no

7 Ha dejado de hacer algunas tareas en su trabajo o en sus actividades cotidianas, a causa de su salud física? Definitivamente si

Probablemente si

Indeciso

Probablemente no

Definitivamente no

8 ¿Se le ha dificultado realizar su trabajo habitual (incluido el trabajo fuera de casa y las tareas domésticas)?

Definitivamente si

Probablemente si

Indeciso

Probablemente no

Definitivamente no

9 ¿Se ha sentido rechazado por su familia y amigos?

Definitivamente si

Probablemente si

Indeciso

Probablemente no

Definitivamente no

10 ¿Forma parte activa en la toma de decisiones de su familia? Definitivamente si

Probablemente si

Indeciso

Probablemente no

Definitivamente no

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