Recibe ayuda solo en la limpieza de una parte (espalda, extremidad minusválida) o no se baña solo.

Nombre:

Fecha:

Edad:

Baño(esponja, ducha y bañera)

INDEPENDIENTE: Recibe ayuda solo en la limpieza de una parte (espalda, extremidad minusválida) o no se baña solo.

DEPENDIENTE: Recibe ayuda en más de una parte del cuerpo, necesita ayuda para entrar o salir de la bañera solo.

Vestido

INDEPENDIENTE: Coge la ropa del armario y/o cajón, se la coloca adecuadamente hasta las prendas exteriores, puede recibir ayuda para atarse los zapatos.

DEPENDIENTE: No se viste solo a lo hace parcialmente.

Servicio

INDEPENDIENTE: Va al servicio, se sienta, se levanta, se coloca la ropa, se limpia, pueden o no usar ayudas mecánicas.

DEPENDIENTE: Usa cuñas o necesita ayuda para ir o usar el servicio.

Transferencia

INDEPENDIENTE: Se mete y sale solo de la cama se sienta y levanta solo de la silla, puede o no usar ayudas mecánicas.

DEPENDIENTE: Recibe ayuda para para entrar/salir de la cama o incorporarse a la silla. No realiza una o mas transferencias.

Continencia

INDEPENDIENTE: Continencia en ambos esfínteres

DEPENDIENTE: Incontinencia total o parcial por enemas, catéteres o uso regular de cuñas y/u originales

Comida

INDEPENDIENTE: Lleva la comida del plato a la boca (se excluye cortar la comida y preparación de esta.)

DEPENDIENTE: Recibe ayuda para comer, no comer nada o recibir nutrición parenteral.

PUNTUACION

A

Independiente en alimentación, continencia, transferencia, servicios, vestido y baño.

B

Independiente en todas menos una (baño)

C

Independiente en todas menos baño y otra función más.

D

Independiente en todas menos baño, vestido y otra función más.

E

Independiente en todas menos baño, vestido, servicio y otra función más.

F

Independiente en todas menos baño, vestido, servicio, transferencia y otra función más.

G

Dependiente en todas las funciones.

O

Dependiente en al menos dos funciones pero no clasificables C, D, E O F.

Evaluación de terapia ocupacional

Institución:

Refiere:

Cuarto:

Diagnóstico de tratamiento:

Nivel prioritario de funcionamiento:

Diagnostico medico adicional:

Terapia anterior para el mismo DX:

Fecha de nacimiento:[pic 1]

Estado civil:

Apoyos familiares:

Historia de trabajo/educación:

Intereses recreativos:        

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA:

(I)Independiente (AV)Ayuda verbal (A)Acompañada (AM)Ayuda mínima (AM)Assit. Máxima (MX)Máxima (N)No lo puede realizar (NA)No (-)Se aplica:

COMENTARIOS:

INTEGRACION SENSORIAL

(I) Intacto

(L) Limitado

(A) Ausente

(N) No se puede val.

ARREGLO PERSONAL/HIGIENE:

SENSACION:

Izq.

Der.

PERCEPCION

Uso del retrete

Esteriognosis

Campo visual

Alimentación/Comer

Toque/Ligero

Figura-fondo

Bañarse

Temperatura

Esquema corporal

Vestirse (Ext. Superior)

Propiocepcion

Discriminación D/I

Vestirse (Ext. Inferior)

Quinestésia

Medicamentos

Comentarios:

Funcional

ACTIVIDADES DE TRABAJO

NEUROMUSCULAR

Reflejos

Posturales ____________

Tono ____________

Fuerza (prox) _________

Fuerza (dist) __________

Comentarios:

ARCOS DE MOV. ES

                  D         I

Hombro _____________

Codo _______________

Antebrazo ___________

Muñeca _____________

Mano _______________

Cuidado de la ropa

Primeros auxilios

Limpieza

Proc. De emergencia

Lavandería

Mant. De hogar

Compras

Cuidado de otros

Manejo de dinero

Cuidados de mascotas

Seguridad

Prep. de alimentos

RECREACION/STATUS DE RETIRO

MOTORA

(I)Intacto (L)Limitado (A)Ausente (N)No se puede probar

Nivel de actividad

Recursos de comunicación

Tolerancia a la actividad

Lateralidad

Movilidad (transportación)

Coordinación gruesa

Praxis

PSICOSOCIAL:

Manejo de Estrés:[pic 2]

Auto Expresión:[pic 3]

Auto Concepto:[pic 4]

Intereses:[pic 5]

[pic 6]

Roles/Valores:[pic 7]

Manejo de tiempo: [pic 8]

Integración bilateral

Viso motor

Motor fino

Patrones sinérgicos

Otro motor

Dominancia de mano

Cruce de línea media

TOLERANCIA DE LA ACTIVIDAD

Habilidad para enfrentar lo que está pasando ________

[pic 9]

Iniciación de las actividades: ______________________

Cambios en el estado de ánimo dormir y apetito:

[pic 10]

COGNITIVO:

Orientación:  [pic 11]

Lapso de atención:[pic 12]

Memoria:[pic 13]

Secuencia:[pic 14]

Formación de conceptos:[pic 15]

Nombre del Adulto mayor:

No. De cuarto: