Reporte Accidente De Trabajo

DIRECCION DE RECURSOS HUMANOS

SALUD OCUPACIONAL

INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES

INCIDENTE______ ACCIDENTE LEVE ______ ACCIDENTE GRAVE ______ FATAL______

INFORMACION DE LA UNIVERSIDAD:

RAZON SOCIAL: __FUNDACIÓN UNIVERSIDAD INCCA DE COLOMBIA_________________________________

NIT.:_____860011 285-1______________________________________________________________________________

ACTIVIDAD ECONOMICA: __EDUCACIÓN SUPERIOR__________________________________________________

DIRECCION: ____CARRERA 13 N° 24 -15________________________________________________________________

TELEFONO: ___4 44 20 00___________________________________________________________________________

CIUDAD: _____BOGOTÁ______________________________________________________________________________

RESPONSABLE DE SALUD OCUPACIONAL: __MARIA ISMENIA BAUTISTA GOMEZ______________________

DATOS DEL TRABAJADOR:

APELLIDOS Y NOMBRES: _ ____________________________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ____________________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO - EDAD: ____ ___________________________

SEXO: ___ _________________________________________________________________________________

DIRECCIÓN CASA: __ ________________________________________________________

TELEFONOS: _________________________________________________________________

FECHA DE INGRESO A LA UNIVERSIDAD: ____________________________________

TIEMPO DE SERVICIO: ___ _________________________________________________________

TIPO DE VINCULACIÓN:___ _____________________________________________

CARGO: ___ ____________________________________________________________

FONDO DE PENSIONES: _______________________________________________________-

EPS:____ _______________________________________________________________________________

ARL: _____ _____________________________________________________________________________

OFICIO QUE DESEMPEÑABA EN EL MOMENTO DEL ACCIDENTE: ___ ________________________________________________________

TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL OFICIO QUE DESEMPEÑABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE: _________________________________________________________________________________________

INFORMACIÓN DEL ACCIDENTE:

ANTERIORMENTE HABIA PRESENTADO ACCIDENTES DE TRABAJO: SI_____________NO_______________

FECHA DEL ACCIDENTE: _________________________________________________

HORA DEL ACCIDENTE: ________________________________________________________________________

DÍA DE LA SEMANA: ___ _________________________________________________________________

LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: _____ _______________________

HORA DE INICIO DE LABOR ESE DÍA: ____ ___________________________________________________

EL OFICIO ERA PROPIO DE SU CARGO: ____ ________________________________________________________

DIRECCION DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE: ___ ______________________________

SE INFORMO OPORTUNAMENTE EL ACCIDENTE: SI_____________NO________________

TIEMPO QUE TARDO EN RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA: _____ _________________________________

IPS DONDE RECIBIO LA ATENCION MÉDICA: __ _____________

PARTE DEL CUERPO AFECTADA: ___ _____________________________________________

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE: ___ ____________________________________

DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL ACCIDENTE DE TRABAJO:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

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