ANÁLISIS DE CASOS DE ACUERDO CON NORMATIVIDAD DEL SGSSS

ANÁLISIS DE CASOS DE ACUERDO CON NORMATIVIDAD DEL SGSSS.

Identificar las necesidades de los usuarios y prestar servicios de salud requiere que usted como técnico en apoyo administrativo de salud, identifique y aplique los referentes normativos vigentes, esto permitirá que su desempeño sea eficiente en el marco de los lineamientos nacionales e institucionales que garantizarán la oportunidad y calidad de la atención. Por tanto y de acuerdo con lo apropiado frente a la normatividad del Sistema General de Seguridad Social en Salud y demás conceptos descritos en el material de formación “Orientar personas según normativa de salud”, realice el análisis de los siguientes casos asumiendo que se desempeña como apoyo administrativo en una institución de salud y responda cada una de las preguntas:

CASO 1   

Silvia Rodríguez, trabaja como asesora de ventas en una empresa de telecomunicaciones, con un salario de $900.000 y está casada con Rodrigo Bustamante, quien se desempeña como comerciante de San Andresito y en promedio maneja un salario de $1.800.000. Silvia y Rodrigo tienen dos hijos, Juan de 10 años y Ana de 6 años.

1. ¿A qué régimen se puede afiliar Silvia?

Régimen contributivo

1. ¿Rodrigo se puede afiliar a algún régimen? ¿A cuál? ¿Qué tipo de afiliado puede ser Rodrigo?

     Si Rodrigo se puede afiliar, Régimen contributivo - Afiliado independiente.

1. ¿Cuál es el IBC de Silvia y el de Rodrigo?

      El IBC de Rodrigo 18000.00 x 40 % =720.000

1. ¿Qué documentos necesitan Silvia y Rodrigo para afiliar a sus hijos

• Fotocopia legible del registro civil de nacimiento. En el caso de Ana que es menor de edad.
• Fotocopia de la tarjeta de identidad. En el caso de juan que tiene 10 años
• Formulario debidamente diligenciado y firmado

CASO 2

Fernando Pérez quien vive con una tía, es un abogado, contratado por la Defensoría del Pueblo, para que dirija el consultorio jurídico por un plazo de 11 meses por la modalidad de prestación de servicios. El valor del contrato es de $30.800.000.

1. ¿Qué tipo de afiliado es Fernando?  

   Afiliado al régimen contributivo - Afiliado independiente.

1. ¿Cuál es el valor del salario mensual?

   (30.800.000) /11meses=2.800.000 SALARIO MENSUAL

1. ¿Para el régimen donde usted cree que pertenece Fernando Pérez debe pagar cuotas moderadoras y copagos?

     Fernando si debe pagar cuota moderadora y copagos ya que su tipo de afiliación es el régimen contributivo.

1. Si Fernando Pérez quiere afiliar a su tía quién depende económicamente de él, ¿qué proceso debe realizar?

Para ello, deberá pagar un aporte adicional denominado Unidad de Pago por Capitación (UPC) mensualmente conforme al artículo 1° del Decreto 2400 de 2002, y se cumplan las reglas definidas por el artículo 2° del Decreto 047 de 2000 para su afiliación.

Fernando debe informarse con la EPS a la cual está afiliado sobre los requerimientos que necesita para afiliar a su tía, que, por depender económicamente de él, puede inscribir como beneficiario, diligenciar la documentación requerida y para esta afiliación se deberá pagar un valor adicional).  

El cotizante puede inscribir en su núcleo familiar, mediante el pago de una Unidad de Pago por Capitación -UPC- adicional, a otras personas que dependan económicamente de él y se encuentren hasta el cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad, tales como hijos mayores de 25 años de edad, padre o madre, hermanos, abuelos, sobrinos, tíos, primos, suegros, yernos, nueras, cuñados y abuelos del cónyuge, siempre y cuando no sean cotizantes o beneficiarios en el Régimen Contributivo.

1. En caso de que Fernando no esté satisfecho con los servicios que le está dando su EPS, usted cómo lo orientará para que se traslade de EPS.

Como orientación para Fernando en cuanto a estar insatisfecho con el servicio que recibe de su EPS, lo principal es hacerle saber que él tiene derecho a libre escogencia; le recomiendo buscar e informarse sobre la EPS a la que desee cambiarse, una vez estando informado y haber identificado la EPS a la que desea trasladarse debe acercarse a su EPS actual y solicitar la información para hacer el traslado oportuno. Documentos a requerir: solicitud de traslado. En la EPS a la que desea trasladar debe diligenciar la documentación para realizar el proceso de afiliación.

CASO 3

Pedro Nieto se pensiona el 15 de agosto de 2020, al diligenciar su pensión, se le establece un monto de $3.500.000. Él vive con su esposa que es ama de casa y con su hija menor de 24 años que estudia publicidad en la universidad.

1. ¿A qué entes de control les corresponde tomar acciones para garantizar servicios de salud al usuario?

Los entes de control que le corresponden tomar acciones para garantizar servicios al usuario, es al fondo de pensiones, porque ellos, son los que se encargan de hacer los aportes al sistema de salud.  

1. ¿Qué debe hacer Pedro para pagar su salud, si ya no trabajará más con su empresa?

Desde el momento en que solicita su pensión y la comienza a devengar se le empieza a descontar automáticamente el pago de la salud al monto recibido mensualmente por su pensión, para la salud de pedro cambia dependiendo del salario devengaba.

1. ¿Qué orientación le daría usted a ese usuario para hacer valer sus derechos?

Informarse con las debidas entidades a las que está afiliado y si estos no le dan solución viable reportarlo a la supersalud por medio de PQRD

CASO 4

Cesar Martínez, vende lotería en el centro de Bogotá, manteniendo ingresos muy por debajo del SMLMV. Vive con su compañera Elizabeth quien trabaja por días como empleada del servicio doméstico. Además, tienen dos hijos, Ronaldo y Leonel de 6 y 5 años. Ninguno cuenta con seguridad social.

1. ¿Qué le aconsejaría a Cesar para acceder a los servicios de salud?  

Dada la situación que presenta Cesar Martínez y su familia al no tener los ingresos económicos requeridos y no cuenta con seguridad social, le aconsejaríamos que debe tener aplicada la encuesta SISBÉN, es decir al Sistema de Selección de Beneficiarios, el cual determina en que nivel se encuentra, ya que hace esta encuesta es la puerta de entrada a los programas sociales que ofrece el Estado para las personas con más necesidades.  

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