Diagrama Causa Efecto

INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO UTILIZANDO EL DIAGRAMA DE CAUSA-EFECTO (ISHIKAWA)

Autor: Mauro Cabrera Alarcón – Julio 2007

Resumen: Muestra cómo aplicar la técnica del Diagrama de Causa-Efecto o de Ishikawa, a investigación de Accidentes de Trabajo.

Palabras clave: Diagrama Causa-Efecto, Ishikawa, accidente de trabajo, investigación

Una vez ocurrido un accidente laboral, o de trabajo, entendiéndose como tal lo establecido en el apartado 1 del Artículo 115 de la Ley General de la Seguridad Social, vigente a la fecha (2007) en España, como: “lesión corporal que el trabajador sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo que ejecute por cuenta ajena”, se inicia una serie de procesos y formalidades especificadas por las leyes y reglamentos, propios de cada Estado, tendientes a efectuar y registrar el accidente, con fines que van desde lo puramente estadístico y burocrático, hasta la intención seria y responsable de la organización, de evitar en el futuro la repetición de un suceso, cuyas consecuencias siempre significan una pérdida social y económica, a veces, irreparable. Las personas encargadas de investigar lo sucedido, deben efectuar una verdadera investigación detectivesca para poder esclarecer lo que realmente sucedió. Existen muchos recursos, adaptados a la normativa de cada país, que explican, por medio de formularios y cuestionarios, la manera de efectuar esta investigación, así que no entraré en detalles de ese tipo, más bien, expongo aquí una metodología, que si bien tiene su origen en el ámbito de la Calidad, es de uso universal para aplicar en situaciones en las que se deben estudiar relaciones de causa-efecto, y que utilizada de manera sistemática, proporciona un camino a seguir ante situaciones a veces complejas y conflictivas dentro de la empresa.

Con el fin de ayudar a generar ideas para identificar las causas que originan un problema de: calidad de productos o servicios, pero también de salud, o de riesgo laboral, entre otros, para poder así suprimirlas, o al menos minimizar sus efectos, en los años 50 del siglo pasado, el ingeniero japonés Kaoru Ishikawa, ideó un método gráfico sencillo, comprensible y manejable por cualquier miembro de la organización, para presentar una cadena de causas y efectos, y poder así obtener las causas y relaciones de organización entre las variables. Este método se conoce como Diagrama Causa Efecto, o también, diagrama “Espina de Pescado” o de Ishikawa.

Gráficamente, luce así:

En nuestro caso, el “Efecto o Problema” es el ACCIDENTE DE TRABAJO cuyas causas hemos de primero investigar y luego, intentar eliminarlas para evitar su repetición. Si no se ha constituido formalmente un Comité Paritario, o similar, entre cuyas funciones está la investigación de accidentes, éste es el momento para constituir un Equipo para estudiar el caso específico que se está investigando.

Lo ideal será un equipo de no menos de tres personas y no más de cinco. Estos números “mágicos” son los recomendados, porque con menos de tres componentes, no se puede hablar de una interacción propia de un equipo, y con seguridad, se impondrán las opiniones del miembro con más autoridad jerárquica o técnica, minimizando el aporte del segundo miembro. Con más de cinco miembros, el equipo requiere de la aplicación de técnicas específicas de “Dirección de Equipos” para obtener frutos, pero no siempre se encuentra personal con la debida capacitación al respecto.

Una vez designados los miembros del Equipo Investigador, se seleccionará un “Presidente”, encargado de orientar las discusiones y resumir los acuerdos y resultados a que se llegue cada vez que se reúnan. Nunca se habrá de olvidar aquello de: “LO QUE NO ESTÁ ESCRITO NO ESTÁ DICHO”. Regla de Oro en el día a día de cualquier Organización.

Se recomienda al hacer el análisis, con el fin de “ordenar las ideas”, agrupar las causas en cuatro rubros principales, correspondientes a Materiales, Métodos, Mano de Obra y Maquinaria. Hay quienes además incluyen el Management (la Gerencia) e incluso el Medio Ambiente. Así, hay quienes hablan de las 4 emes, otros de las 5 emes y aún de las 6 emes. Se debe emplear el método que mejor nos describa la cadena de sucesos que llevaron a que se produjese el accidente que se está investigando.

No profundizaré en todas las técnicas de entrevistas a testigos, recolección de datos, inspección in situ, etcétera, que se utilizan para investigar un accidente, ya que ello escaparía al ámbito de esta guía. Hay excelentes fuentes en Internet y en la abundante bibliografía. Tampoco se debe olvidar que el Diagrama Causa Efecto es sólo una Herramienta Estadística de un conjunto de ellas. Para mayor información, se puede consultar el Apunte de Mejoramiento Continuo en mi página http://www.maurocabrera.es existiendo en la Red miles de otras fuentes, de seguro más completas.

Nos concentraremos aquí en la aplicación a un ejemplo práctico para clarificar ideas.

SITUACIÓN: En un almacén, con estanterías a varios niveles y de altura considerable, se utilizan carretillas autopropulsadas para alcanzar las mercancías. Mientras se servía un Pedido, la carretilla al efectuar una maniobra de retroceso, aplastó contra los estantes, a un miembro del personal que pasaba por allí. Según los testigos, la carretilla tenía funcionando todas las señales luminosas y sonoras que advertían la maniobra de retroceso. Al aplastar a su compañero, el conductor fue advertido a voces por la víctima y los

...