El financiamiento del sistema de seguridad social en salud en Colombia

El financiamiento del sistema de seguridad social en salud en Colombia

Mecanismos de Operación y Financiación antes de la Reforma de 1993

Antecedentes La historia reciente de la salud y la seguridad social en Colombia comienza a partir del año 1975, época en la cual se inician una serie de cambios vertiginosos, que se puede decir, concluyen recientemente con la expedición de la ley 100 de 1993. Estos cambios comienzan con la creación del Sistema Nacional de Salud, estructurado para su operación en los niveles nacional, departamental y municipal e integrado funcionalmente por los subsectores público, privado y de la seguridad social, proceso que además incluyó una reorganización del Instituto Colombiano de Seguros Sociales . , mediante los Decretos Ley 1650, 1651, 1652 y 1653 de 1.977, convirtiendo a la entidad en el actual Instituto de Seguros Sociales el subsector privado orientado a unos pocos que podían pagar sus servicios y conformado por una red de Prestadores y Aseguradores privados entre los que se destacaban los hospitales privados, la naciente Medicina Prepagada y los Seguros de Indemnización en Salud. El gobierno, quien continuó con la responsabilidad de seguir cubriendo en salud a más del 40% de la población, nunca hizo su aporte por razones tal vez obvias.

Hasta antes de entrar en vigencia la ley 100 de 1993, para el Instituto de los Seguros Sociales, se cotizaba para salud el 7% de los ingresos laborales de cada trabajador, a quien le correspondía pagar una tercera parte 4 , con lo que se cubría en forma total con servicios de salud al afiliado y, a su cónyuge e hijos menores de un año, de una manera parcial. En algunas regiones del país que agrupaban a muy pocos afiliados al ISS, se extendió la cobertura total con los servicios de salud a la familia del trabajador, sitios en los que debía cotizarse el 12%. En las Cajas de Previsión, creadas para cubrir las necesidades en salud y pensiones de los trabajadores del sector público, la cotización a cargo del trabajador ascendía al 5% de sus ingresos laborales que se distribuían para cubrir la atención de la enfermedad y las pensiones. Igualmente, las coberturas con servicios en salud al trabajador eran completas, pero con grandes variaciones en cuanto al tipo y cantidad de servicios ofrecidos a su familia, en los que en algunos casos el trabajador debía hacer aportes de su bolsillo, adicionales a la cotización, para obtener el cubrimiento de sus familiares.

En Colombia alrededor de la mitad de los empleos, se ubican en el sector informal de la economía, no cubierto en buena parte por las instituciones mencionadas, quienes recurren para la atención en salud al subsistema público y en menor proporción al privado. Este subsistema era el encargado de brindar los servicios de salud a la población colombiana no afiliada al subsector anterior y que no tenía recursos para acceder bien fuera total o parcialmente al sector privado. Este subsector estaba constituido por la red de hospitales públicos, organizada por niveles de complejidad bajo la concepción del Sistema Nacional de Salud, representada por cerca de 1000 instituciones con alrededor de 45.000 camas hospitalarias7 , las que en los niveles más bajos de complejidad presentaban niveles de ocupación que no llegaban al 50% y, que en su gran mayoría dependían administrativa y financieramente de los departamentos y del Ministerio de Salud, en cuyo manejo prácticamente no participaban las municipalidades. Teóricamente este subsistema cubría al 70% de la población colombiana, pero al que en realidad solo accedía entre el 40% y el 45%, dejando cerca de un 25% de los habitantes sin acceso real a los servicios de salud.

La dirección del sistema, construida bajo la concepción de la teoría de los sistemas, estaba prácticamente centralizada en su gran mayoría en una tecnocracia ubicada en el Ministerio de Salud y en menor proporción en las Direcciones Departamentales de Salud, que representaban al Ministerio en las regiones. El nivel municipal estaba concebido como aquella parte del sistema encargada exclusivamente de la prestación de los servicios, en donde su máxima autoridad política, representada por el alcalde, quien era elegido por el gobernador del departamento, no tenía ninguna injerencia sobre el manejo de la salud en su municipio, lo que condujo en la mayoría de los casos a una total indiferencia de los alcaldes en estos asuntos. La fuente principal de financiación de este subsector se denominaba el Situado Fiscal, el cual correspondía a la participación que el sector de la salud tenía con relación al presupuesto nacional, el que se distribuía de la forma como ya se mencionó y que era entregado directamente a los Departamentos, cuyos gobernadores, nombrados por el presidente de la república, se encargaban de distribuirlo entre sus municipalidades, en donde igualmente primaban los criterios ya expuestos.

La reforma a la seguridad social de 1993, se remonta en sus orígenes la Constitución Política de 1991, en la cual se produce un cambio substancial en la concepción de los servicios de salud considerados hasta entonces como de «asistencia pública», para pasar a ser considerados como un «derecho irrenunciable» 10 de todos los habitantes de la república. La Constitución de 1991 le da un impulso importante al proceso descentralizador iniciado en el país años atrás, desarrollando con las leyes 60 y 100 de 1993 entre otras, varios de sus aspectos en especial los de salud y educación. Se hace obligatoria la afiliación y se amplía la cobertura con servicios de salud integrales a la familia del trabajador. Se establece un Plan Obligatorio de Salud y una Unidad de Pago por Capitación ajustada por riesgo, en ambos casos iguales para todos.

Desaparece el papel monopólico del estado y los antiguos entes de seguridad social en la administración y prestación de servicios, al crearse las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios, las que pueden ser de naturaleza pública, privada o mixta, quienes deberán competir entre sí para conseguir afiliados y subsistir. Se fortalece la dirección del Sistema mediante la creación de un organismo colegiado con funciones decisorias, que supla en buena parte las dificultades derivadas de la alta rotación en el Ministerio de Salud, ente denominado el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. El Ministerio de Salud y la Superintendencia de Salud con sus homólogos a nivel territorial las Direcciones Territoriales se especializan en las funciones de dirección, vigilancia y control, eliminando gradualmente de ellas la financiación y prestación directa de servicios. Por último, se define un Plan de Atención Básica financiado con recursos estatales, gratuito para toda la población, que tiene como finalidad cubrir las actividades de salud pública y de interés comunitario en la promoción de la salud y el control y la prevención de las enfermedades.

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