Estudio Socieconomico.

“ESTUDIO SOCIOECONÓMICO”

1.-DATOS GENERALES DEL USUARIO.

Nombre: _________________________________________________________________

Apellido Paterno, Materno, Nombre.

Sexo_________ Edad_______ Fecha De Nacimiento____________________

Día/Mes/Año

Lugar y Origen_________________________________ Estado Civil_______________

Escolaridad____________________________ Ocupación___________________

Último Grado Cursado.

Tipo de Discapacidad________________________________

2.-DATOS DE IDENTIFICACION DOMICILIARIA.

Domicilio_________________________________________________________________ Calle No. Colonia

________________________________________________________________________

C.P. Delegación Unidad Territorial

Calles Colindantes con el Domicilio____________________________________________

Teléfono: _________________ Medios De Transporte para llegar al domicilio _______________________________________________________________________

3.- INGRESOS Y EGRESOS DE LA FAMILIA.

Ingreso Mensual (registrar quien, cuanto aporta y suma total) _______________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

EGRESOS MENSUALES.

Tipos de Gastos Tipo de gasto

Alimentación $___________ Transporte $___________

Gas O Combustible $___________ Educación $___________

Renta $___________ Gastos médicos $___________

Agua $___________ Recreación $___________

Predial $___________ Abonos o créditos $___________

Electricidad (Luz) $___________ Ropa y calzado $___________

Teléfono $___________ Fondos de ahorro $___________

Teléfono celular $___________ Tandas $___________

Total de Egresos $___________ Prestamos $___________

Crédito para construcción de vivienda $___________

Superávit $___________

Déficit $___________

Importe $___________

4.-VIVIENDA.

TENENCIA DE LA VIVIENDA

Propia ( ) Rentada ( ) Prestada ( ) Invadida ( )

TIPO DE VIVIENDA

Casa sola ( ) Departamento ( ) Vecindad ( ) Campamento ( ) Albergue ( ) Accesoria ( ) Número de dormitorios: ________ Índice de hacinamiento: ________ Sala ( ) Comedor ( ) Cocina ( ) Baño privado ( ) Baño colectivo ( )

MATERIAL PREDOMINANTE EN LA CONSTRUCCIÓN DE LA VIVIENDA Paredes: Tabique ( ) Madera ( ) Cartón ( ) Otros materiales ( ) Especificar: __________ Techos: Concreto ( ) Lámina de asbesto ( ) Lámina de cartón ( ) Lámina metálica ( ) Pisos: Mosaicos ( ) Loseta ( ) Cemento ( ) Tierra apisonada ( ) Madera ( ) Otro material: (especificar) _________________

MOBILIARIO:

Televisión ( ) Estéreo ( ) Video ( ) DVD ( ) Estufa ( ) Horno de microondas ( ) Lavadora ( ) Centro de lavado ( ) Refrigerador ( ) Computadora ( )

5. SALUD

Servicios médicos con los que cuenta la familia:

IMSS ( ) ISSSTE ( ) Centro de salud ( ) Dispensario ( ) Médico Privado ( ) Otros ( ) (Especifique) ________________

Frecuencia con la que asiste el usuario al médico: Una vez por semana ( ) Mensualmente ( ) Anualmente ( ) Cuando se enferma ( ) Enfermedades frecuentes en la familia: Respiratorias

Respiratorias ( ) Cuál(es)? __________ ¿Quién la padece? ___________

Gastrointestinales ( ) Cuál(es)? __________ ¿Quién la padece? ___________

Dermatológicas ( ) Cuál(es)? __________ ¿Quién la padece? ___________

Neurológicas ( ) Cuál(es)? __________ ¿Quién la padece? ___________

Cáncer ( ) ¿De qué tipo? __________ ¿Quién la padece? ___________

Hipertensión ( ) Cuál(es)? __________ ¿Quién la padece? ___________

Obesidad ( ) Cuál(es)? __________ ¿Quién la padece? ___________

Diabetes Mellitus. ( ) ¿De qué tipo? __________ ¿Quién la padece? ___________

6.- ALIMENTACIÓN

Tipo de Alimento. Frecuencia con la que consume

Diario Cada

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