Formato de visita domiciliaria en trabajo social

FECHA:

DD1

MM

AAAA

1. Nombres y Apellidos:

Andrés Mauricio Laverde Pinilla

1. Dirección:

Carrera 8E #5ª – 47, Cajicá.

1. Afiliación a Salud:

Famisanar

1. Tipo de discapacidad:

No aplica

1. Teléfono Fijo y celular:

3234936456

II. ASPECTOS FAMILIARES

1. Composición familiar (Padres, hermanos y otros que vivan en el mismo hogar)

Nombres y Apellidos

Edad

Parentesco con el jefe del hogar

Género

Nivel Educativo

Estado Civil

Ocupación

Adela Pinilla Lee

52

Jefe

femenino

Bachiller completo

Unión libre

Empleada

Julio Elías Laverde Laverde

49

Pareja afectiva

Masculino

Primaria incompleta

Unión libre

Empleado

Andrés Mauricio Laverde Pinilla

20

Hijo

Masculino

Bachiller incompleto

Soltero

Estudiante

[pic 2]

III. ASPECTO SOCIOECONÓMICO (Registre y marque con una X)

1.Tipo de Vivienda

2. La vivienda en que reside actualmente

3. Condiciones de la vivienda

Casa

 X

Propia

SI

NO

Excelentes

Apartamento

Valor Arriendo

$

Buenas

   X

1. Material de la Construcción

1. Material de los Pisos

1. Material de las paredes

Ladrillo

Tierra

Ladrillo o Bloque a la vista

Bloque

     X

Tableta

Estucadas y pintadas

Adobe

Madera

Pañetadas y pintadas

    X

Madera

Vinisol  

Otro

Lámina

Cemento

Cartón

Baldosa  

       X

¿Cuál?

Tela Asfáltica

Otro  

Prefabricado

¿Cuál?

Otro

¿Cuál?

1. Distribución Espacial de la Vivienda

N° de Cocinas

1

N° de Baños

1

No. Cuartos

3

N° de patios

1

N° de comedores

1

N° de personas por cuarto

1 - 1

Sala

SI

NO

ESTUDIO

SI

NO

Garaje

SI

NO

1. Tipo de combustible que se usa para cocinar

Gas Natural  

X

Gas propano

Electricidad

Otros

¿Cuál?

1. Formas del servicio de Agua

Acueducto

X

Alcantarillado

Estanque

Tanque propio

Otro

¿Cuál?

1. Servicios de la vivienda

Luz

X

Agua

X

Teléfono fijo

X

Internet

X

Televisión por cable

X

Teléfono celular:

Si

Prepago

X

Pospago

Plan de datos

1. Medio de transporte

Posee vehículo

SI

NO

MOTO

Bicicleta

X

Otro

Carro

¿Cuántos?

1

Modelo

Año

Medio de transporte que utiliza

Público

Privado

X

Otro

¿Cuál?