GRAN MISIÓN EN AMOR MAYOR VENEZUELA
Enviado por Olga Navarro • 25 de Enero de 2018 • Apuntes • 1.024 Palabras (5 Páginas) • 129 Visitas
GRAN MISIÓN EN AMOR MAYOR VENEZUELA PLANILLA DE REGISTRO
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Primer nombre | Segundo nombre | Primer apellido | Segundo apellido | |||||||||||
Cédula de identidad | Sexo | Edad | Lugar de nacimiento | Fecha de nacimiento | ||||||||||
☐V ☐E | ☐F ☐M | Día | Mes | Año | ||||||||||
En caso de ser extranjero, ¿tiene residencia legal? ☐Sí ☐No | ||||||||||||||
De ser afirmativo, su residencia legal es: ☐ Menor a 10 años ☐ Igual o mayor a 10 años | ||||||||||||||
Dirección donde vive/habita | ||||||||||||||
☐Urb. ☐Barrio | ☐Av. ☐Esq. ☐Calle | ☐Edificio ☐Casa ☐Quinta | Número | Piso | ||||||||||
☐Sector ☐Zona | ☐Ciudad ☐Pueblo | Parroquia | Municipio | Estado | ||||||||||
Teléfono habitación | Otro teléfono contacto | Condición física | ||||||||||||
( ) | ( ) | ¿Tiene alguna discapacidad o enfermedad que le impida o dificulte valerse por sí mismo(a)? | ☐Sí ☐No |
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¿Su núcleo familiar recibe algún ingreso de manera permanente? | ☐Sí ☐No | |||
De ser afirmativo, indique cual es el monto mensual del ingreso familiar: | ||||
☐ Menor a Bs. 1.548 | ☐ Igual a Bs. 1.548 | ☐ Mayor a Bs. 1.548 | ||
Seleccione por cuales de estos conceptos es su ingreso familiar: | ||||
☐Trabajo ☐Becas | ☐Renta ☐Misiones | ☐Pensión IVSS ☐Pensión alimentaria | ☐Asignación del INASS | ☐Jubilación |
☐Ayuda de familiar que no viva con usted | ||||
Indique si se encuentra en una o varias de las siguientes condiciones de vivienda/hogar: | ||||
☐Carece de vivienda o habitación ☐Habita en vivienda inadecuada o precaria ☐Habita en vivienda sin servicios básicos | ¿Cuántas personas viven con usted? | Número | ||
¿Cuántos cuartos utilizan para dormir? | Número | |||
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Tiene algún tipo de discapacidad, indique cual: | ||
☐Auditiva ☐Baja talla | ☐Intelectual ☐Musculoesquelética | ☐Múltiple ☐Visual |
Posee una o varias de estas enfermedades, indique cual: | ||
☐Alzheimer ☐Artritis reumatoide ☐Artrosis severa ☐Cáncer | ☐Cerebro vascular ☐Diabetes ☐Hipertensión arterial ☐Insuficiencia cardiaca | ☐Insuficiencia renal crónica ☐Parkinson ☐Respiratorias crónicas ☐Otra: _____________________ |
¿Recibe tratamiento o rehabilitación en algún centro o servicio público de salud? ☐Sí ☐No | ||
De ser afirmativo, indique cual: | ||
☐Módulo de salud ☐Centro Diagnóstico Integral (C.D.I) | ☐Servicio de Rehabilitación Integral (S.R.I) ☐Hospital / Ambulatorio público |
Tiene acceso a los alimentos: | ¿Cómo se alimenta usted regularmente? | |
☐Siempre ☐Ocasionalmente | ☐Fácilmente ☐Difícilmente | ☐ Una vez al día ☐ Dos veces al día ☐ Tres veces al día |
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¿Existe consejo comunal donde usted vive? ☐Sí ☐No | ||
¿Usted conoce, mantiene contacto y/o participa en actividades del consejo comunal? ☐Sí ☐No | ||
¿Participa usted en actividades realizadas por alguna otra organización social existente en su comunidad? ☐Sí ☐No | ||
¿Ha participado o se ha beneficiado alguna vez de las siguientes misiones sociales? ☐Sí ☐No | ||
En caso de ser afirmativo, indique cuales: | ||
☐Robinson ☐Ribas ☐Sucre ☐Barrio Adentro ☐Milagro | ☐Mercal ☐Guaicaipuro ☐Identidad ☐Cultura ☐Negra Hipólita | ☐José Gregorio Hernández ☐Madres del Barrio ☐Hijos de Venezuela ☐Gran Misión Vivienda Venezuela ☐Gran Misión Agro Venezuela |
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