Gran misión en amor mayor Venezuela planilla de registro

GRAN MISIÓN EN AMOR MAYOR VENEZUELA PLANILLA DE REGISTRO

1. Datos de identificación personal

Primer nombre Segundo nombre Primer apellido Segundo apellido

DILCIA CELESTINA AGUILAR CURBATA

Cédula de identidad Sexo Edad Lugar de nacimiento Fecha de nacimiento

0V 0E

0 4 8 5 1 2 1 7 0F

0M

57 GUANAPE Día Mes Año

20 10 1954

En caso de ser extranjero, ¿tiene residencia legal? 0Sí 0No

De ser afirmativo, su residencia legal es: 0 Menor a 10 años 0 Igual o mayor a 10 años

Dirección donde vive/habita

0Urb. 0Barrio

0Av. 0Esq. 0Calle

0Edificio 0Casa 0Quinta

Número Piso

Boyacá II 5 10

0Sector 0Zona

0Ciudad 0Pueblo

Parroquia Municipio Estado

3 Barcelona El Carmen Simón Bolívar Anzoátegui

Teléfono habitación Otro teléfono contacto Condición física

( 0281 ) 2714744 ( ) ¿Tiene alguna discapacidad o enfermedad que le impida o dificulte valerse por sí mismo(a)? 0Sí 0No

2. Datos socioeconómicos

¿Su núcleo familiar recibe algún ingreso de manera permanente? 0Sí 0No

De ser afirmativo, indique cual es el monto mensual del ingreso familiar:

0 Menor a Bs. 1.548

0 Igual a Bs. 1.548

0 Mayor a Bs. 1.548

Seleccione por cuales de estos conceptos es su ingreso familiar:

0Trabajo

0Becas

0Renta

0Misiones

0Pensión IVSS

0Pensión alimentaria

0Asignación del INASS

0Jubilación

0Ayuda de familiar que no viva con usted

Indique si se encuentra en una o varias de las siguientes condiciones de vivienda/hogar:

0Carece de vivienda o habitación

0Habita en vivienda inadecuada o precaria

0Habita en vivienda sin servicios básicos

¿Cuántas personas viven con usted? Número

7

¿Cuántos cuartos utilizan para dormir? Número

4

3. Datos básicos de salud

Tiene algún tipo de discapacidad, indique cual:

0Auditiva

0Baja talla

0Intelectual

0Musculoesquelética

0Múltiple

0Visual

Posee una o varias de estas enfermedades, indique cual:

0Alzheimer

0Artritis reumatoide

0Artrosis severa

0Cáncer

0Cerebro vascular

0Diabetes

0Hipertensión arterial

0Insuficiencia cardiaca

0Insuficiencia renal crónica

0Parkinson

0Respiratorias crónicas

0Otra: _____________________

¿Recibe tratamiento o rehabilitación en algún centro o servicio público de salud? 0Sí 0No

De ser afirmativo, indique cual:

0Módulo de salud

0Centro Diagnóstico Integral (C.D.I)

0Servicio de Rehabilitación Integral (S.R.I)

0Hospital / Ambulatorio público

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