No Tengo Ensayo

HOSPITAL MUNICIPAL ALGECIRAS

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

CONSULTA EXTERNA Historia Clínica No.

1006526428

Atención No. 111485

10/04/2014 9:43:00

Paciente : JEFFERSON URRIAGO RUIZ

Dirección: (B. EL CENTRO)

Sexo: M

Documento: CC No. 1006526428

Motivo de la Consulta

"Control TBC pulmonar"

Historia Enfermedad Actual

Paciente con diagnostico de TBC pulmonar, actualmente termina primera

fase de tratamiento con favorable respuesta, BK negativo. No refiere

sintomas respiratorios actualmente.

ANAMNESIS

F. Nacimiento: 03 - dic - 1994 Edad: 19 Años

Teléfonos: 3124026094

Ciudad: ALGECIRAS

A150 TUBERCULOSIS DEL PULMON, CONFIRMADA POR HALLAZGO MICROSCOPICO DEL BACILO TUBERCULOSO EN

ESPUTO, CON O SIN CULTIVO

Dx Principal:

Dx Relacional 1

Dx Relacional 2

Dx Relacional 3

Dx Relacional 4

IMPRESION DIAGNOSTICA

IDENTIFICACION

Pais: COLOMBIA Departamento HUILA

EXAMEN FISICO

REVISION POR SISTEMAS

Paciente con diagnostico de TBC pulmonar en tratamiento en ESE de Algeciras sin complicaciones, actualmente en buen estado general, culmina primera

fase, sin hallazgos patologicos al examen fisico por lo cual se inicia segunda fase de tratamiento ambulatorio. Peso actual 61 kg, por lo cual se solicita

continuar en manejo y vigilancia medica en lugar de vivienda.

Sintomatico Respiratorio: NO Sintomatico Piel: NO Sintomatico Sistema Nervioso: NO

Entidad: CAPRECOM E.P.S-S

Estado General: Buenas condiciones generales , Cabeza y Cuello: Normocefalo, escleras anictericas, conjuntivas normocromicas, cuello simétrico sin

adenopatías , Neurológico: Alerta, consciente orientado, pupilas isocoricas reactivas a la luz, no asimetría facial, no signos meníngeos, no déficit motor ni

sensitivo, no focalización. , Ocular: Normal , Otorrinolaringológico: Normal , Torax: Simétrico con adecuada expansión de ambos campos pulmonares, sin

presencia de tirajes sub costales , Cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, pulmones normoventilados sin agregados , Dorso - Lumbar:

Normal , Abdominal: Normal , Extremidades: Normal , Piel y faneras: Normal , Genitourinario: Normal , Tacto rectal: Se Omite , Mamas: Normal ,

Locomotor: Normal , Ganglionar: Normal , Signos Vitales: Normal ,

Signos Vitales:

Tension Arterial 110/70 Frecuencia Cardiaca 68 Frecuencia Respiratoria 18 Temperatura 36 Talla 172 PesoAMB 61 IMC 20,62Psicologico: Normal ,

Sintomatología General: No Refiere , Cabeza Cuello: No Refiere , Neurológico: No Refiere , Endocrino: No Refiere , Respiratorio: No Refiere ,

Cardiovascular: No Refiere , Gastrointestinal: No Refiere , Genitourinario: No Refiere

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