Plan Auge

INTRODUCCION

El plan Auge es un sistema Integral de salud que beneficia a todos los chilenos que estén en Fonasa o en Isapre. Contempla hasta la fecha actual un total de 69 patologías en sus diversas etapas.

A través de la Ley que establece el sistema de Garantías Explícitas de Salud (Ges), contempla mecanismos legales que dotan al ministerio de salud para definir un conjunto de enfermedades priorizadas y las respectivas garantías asociadas.

Entró en vigencia el 1º de Julio de 2005 con 25 problemas de salud, a lo cual hasta el 1 de julio del 2010 aumento a un total de 69 enfermedades cubiertas por el GES en la actualidad, siendo el objetivo final al menos 80 enfermedades cubiertas por el sistema de salud.

Este tema a conmocionado a toda la ciudad y el país ya que afecta de por sí a todos los chilenos apuntando un beneficio sin igual para toda la ciudadanía sin importar sexo, edad o cualquier otra diferencia que se presente en el caso.

PLAN AUGE

El Plan de Acceso Universal con Garantías Explícitas (AUGE), forma parte de la reforma al sistema de salud impulsada por el Gobierno y su misión es garantizar la equidad en el acceso a la salud, independientemente de la capacidad de pago de las personas. Esto se logra mediante las Garantías Explícitas de Salud (GES), que definen una serie de “condiciones de salud” (enfermedades, tratamientos y sintomatologías) que deben, por obligación, estar cubiertas por Fonasa e incorporadas en los planes de las Isapres para todos sus afiliados. O sea, hay una garantía de que todos los chilenos, sin importar en qué régimen de salud estén, tendrán acceso al tratamiento de esas condiciones.

El auge es un beneficio garantizado por la Ley, que no discrimina y que se implementa para mejorar la calidad de vida de la población y para que el impacto en el presupuesto familiar sea justo.

Acceso al AUGE

el ingreso es a través del consultorio de atención primaria donde se está inscrito. En caso de urgencia simple a través del SAPU. De tratarse de una urgencia con riesgo vital en cualquier servicio de urgencia hospitalaria. En esta ultima situación, serán exigibles las garantías cuando se ingrese a la res del AUGE.

Procedimiento para usar AUGE

Cada isapre definirá una red de prestadores AUGE, de modo que sólo en esos centros podrá atenderse el paciente que decida tomar esta cobertura. Si una persona padece alguno de los problemas de salud definidos en el AUGE y se atiende fuera de la red, no tendrá derecho a esta cobertura. Sólo cuando se trata de una urgencia vital podrá hospitalizarse fuera de la red, pero apenas esté estabilizado deberá comunicarlo a su isapre para que sea trasladado a un establecimiento que sea parte de la red.

El Plan AUGE y sus valores

En el caso de Fonasa, para el grupo A y B, para los mayores de 60 años de edad y para quienes reciben pensiones asistenciales el costo es cero; el grupo C paga el 10% de las prestaciones con un tope de 21 cotizaciones mensuales por una enfermedad, y 31 cotizaciones por dos o más enfermedades. Los trabajadores independientes pertenecientes a este grupo tienen un tope de 1,47 veces el promedio de sus ingresos recibidos en los últimos 12 meses. El Grupo D paga el 20% de las prestaciones con un tope máximo de 29 cotizaciones mensuales por una enfermedad y 43 cotizaciones mensuales por dos o más enfermedades. Los trabajadores independientes pertenecientes a este grupo tienen un tope de dos veces el promedio de sus ingresos recibidos en los últimos 12 meses.

Los afiliados a Isapre pagan el 20% de la prestación -según el arancel de referencia disponible en cada Isapre- con un tope máximo de 29 cotizaciones, en caso de una enfermedad, o de 41 cotizaciones mensuales en el caso de dos o más enfermedades. La suma de los copagos durante un año no podrá exceder las 122 UF en el caso de una enfermedad, o de 181 UF en el caso de dos o más enfermedades.

Además, acceder al GES implica un cobro adicional al plan de salud. El precio varía en cada Isapre, pero tiene un promedio de $5.500 por cotizante.

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Garantías explícitas

Atención garantizada

No sólo se asegura que el paciente recibirá atención médica si padece una patología AUGE, sino que también se establecen tiempos máximos de espera según la patología (algo que será especialmente valioso en el sistema Público). Importante es saber las fechas de cobertura específica de ciertas enfermedades.

¿Cómo hacer efectivas las garantías del AUGE?

Si padece una de las enfermedades GES, debe acercarse a su Isapre o Fonasa con el certificado médico que acredite el diagnóstico y llenar un formulario creado para estos efectos. La Isapre o Fonasa le indicarán a qué prestador debe acudir para confirmar el diagnóstico. Si se confirma, será derivado al centro de atención de la red de prestadores.

Garantías que otorga este plan de salud:

• Acceso: es la obligación de Fonasa y las Isapres de asegurar las prestaciones de salud.

• Calidad: otorgar la atención de salud garantizada por un prestador registrado o acreditado

• Oportunidad: existencia de un plazo máximo para el otorgamiento de las prestaciones de salud garantizadas, en las etapas de diagnóstico, tratamiento y seguimiento.

• Protección financiera: Para cada uno de los problemas de salud se establecen aranceles de referencia, el cual es conocido de antemano. El AUGE establece que el copago máximo para el afiliado será el 20% del arancel de referencia. Con el AUGE se busca garantizar entonces que el afiliado no pague más allá de una cierta cantidad por una enfermedad.

• Medicamentos ambulatorios: Se garantiza cobertura financiera (20% de arancel de referencia) cuando el tratamiento AUGE requiera de este tipo de medicamentos.

• Examen de medicina preventiva: La Isapre debe proporcionar a todos sus afiliados un examen preventivo sin costo.

¿Qué sucede si la Isapre o Fonasa no cumplen con las garantías?

Cuando no se cumpla con las garantías de oportunidad y acceso, cada Isapre o Fonasa resuelve para que la atención sea otorgada a través de la red de prestadores.

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