Recomendaciones para Tx en Stroke y TIA

[pic 1]Asesor científico de la AHA/ASA

Actualización de las recomendaciones de la AHA/ASA para la prevención del ictus en pacientes con ictus y ataque isquémico transitorio

Robert J. Adams, MS, MD, FAHA, Presidente; Greg Albers, MD; Mark J. Alberts, MD, FAHA;

Oscar Benavente, MD; Karen Furie, MD, MPH, FAHA; Larry B. Goldstein, MD, FAHA, FAAN;

Philip Gorelick, MD, MPH, FAHA, FAAN; Jonathan Halperin, MD, FAHA;

Robert Harbaugh, MD, FACS, FAHA; S. Claiborne Johnston, MD, PhD;

Irene Katzan, MD, MS, FAHA; Margaret Kelly-Hayes, RN, EdD, FAHA;

Edgar J. Kenton, MD, FAHA, FAAN; Michael Marks, Doctor en Medicina;

Ralph L. Sacco, MS, MD, FAHA, FAAN; Lee H. Schwamm, MD, FAHA

Comité de Redacción de la Asociación Americana del Corazón/Asociación Americana del Derrame Cerebral (AHA/ASA) para la Prevención del Ictus en Pacientes con Ictus y Ataque Isquémico Transitorio (AIT) ha revisado los resultados de ensayos recientes que fueron publicados después de que nuestras recomendaciones anteriores fueran publicadas.1 Nuestra intención en la presente declaración es proporcionar una breve revisión de los nuevos datos, actualizar recomendaciones específicas y proporcionar las razones de cualquier modificación. Las 2 áreas en las que se han publicado nuevos ensayos clínicos importantes son (1) el uso de agentes antiplaquetarios específicos para la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con antecedentes de ictus isquémico no cardioembólico o AIT y (2) el uso de estatinas en el

prevención de accidentes cerebrovasculares recurrentes.

Uso antitrombótico para la prevención del ictus isquémico en pacientes con antecedentes de ictus isquémico no cardioembólico

Los ensayos publicados recientemente se han añadido a la evidencia del beneficio del uso de fármacos antiplaquetarios específicos para la prevención del accidente cerebrovascular en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular isquémico no cardioembólico o AIT. Las directrices secundarias de prevención1 se han actualizado para reflejar esta nueva evidencia.

Adición de clopidogrel a la aspirina para la prevención de eventos vasculares

El Clopidogrel y la Aspirina Versus la Aspirina Sola para la Prevención de los Eventos Aterotrombóticos (CHARISMA) trial2

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fue un estudio doble ciego que aleatorizó a 15 603 sujetos con enfermedad cardiovascular o múltiples factores de riesgo de enfermedad cardiovascular a clopidogrel 75 mg más dosis bajas de aspirina (75 a 162 mg) o placebo más aspirina (75 a 162 mg). Aproximadamente el 35% de los sujetos (n 4320) calificados sobre la base de la presencia de enfermedad cerebrovascular dentro de los 5 años de inscripción; aproximadamente un tercer AIT experimentado. La mediana de seguimiento fue de 28 meses.

No se observaron diferencias significativas en las tasas de ictus isquémico no fatal entre los 2 grupos (1,7 frente a 2,1%, P 0,07). El grupo de placebo más aspirina mostró una tasa más alta de accidente cerebrovascular no fatal que el grupo de clopidogrel (1.9% versus 2.4%, P 0.03). Los 2 grupos no experimentaron diferencias en la tasa de hemorragia intracerebral (0,3%). La terapia combinada no aumentó significativamente el riesgo de sangrado grave o fatal; sin embargo, los pacientes tuvieron una tasa más alta de sangrado moderado en el grupo de terapia combinada. Los pacientes del grupo de terapia combinada experimentaron una reducción en un punto final secundario, hospitalización por angina inestable, AIT o revascularización (11,1 frente a 12,3%, P 0,02). En un análisis de subgrupos preespecificados, la terapia combinada fue marginalmente superior a la aspirina sola en los pacientes sintomáticos (6,9 frente a 7,9%, P 0,046). En el subgrupo de pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular, se observó una tendencia hacia un beneficio de la terapia combinada, pero no fue significativa (no se proporcionó una estimación del cociente de riesgo [CRI]. Subgrupo

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La Asociación Americana del Corazón hace todo lo posible para evitar cualquier conflicto de interés real o potencial que pueda surgir como resultado de una relación externa o un interés personal, profesional o comercial de un miembro del panel de escritura. Específicamente, todos los miembros del grupo de redacción están obligados a completar y presentar un cuestionario de divulgación que muestre todas las relaciones que puedan ser percibidas como conflictos de interés reales o potenciales.

Esta declaración fue aprobada por el Comité Asesor y Coordinador de la Asociación Americana del Corazón el 11 de enero de 2008. Una sola reimpresión está disponible llamando al 800-242-8721 (solo en Estados Unidos) o escribiendo a la Asociación Americana del Corazón, Public Information, 7272 Greenville Ave, Dallas, TX 75231-4596. Pida la reimpresión No. 71-0442. Una copia de la declaración también está disponible en http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier 3003999 seleccionando el enlace "lista de temas" o el enlace "lista cronológica". Para comprar reimpresiones adicionales, llame al 843-216-2533 o envíe un correo electrónico a kelle.ramsay@wolterskluwer.com.

En el Centro Nacional de la AHA se lleva a cabo un examen por expertos de las declaraciones científicas de la AHA. Para más información sobre el desarrollo de las declaraciones y directrices de la AHA, visite http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier 3023366.

Permisos: No se permiten copias múltiples, modificación, alteración, mejora y/o distribución de este documento sin el permiso expreso de la Asociación Americana del Corazón. Las instrucciones para obtener el permiso se encuentran en http://www.americanheart.org/presenter.jhtml? identifier 4431. Un enlace al "Formulario de solicitud de permiso" aparece en el lado derecho de la página.

(Stroke. 2008;39:000-000.)

© 2008 Asociación Americana del Corazón, Inc.

Stroke está disponible en http://stroke.ahajournals.org        DOI: 10.1161/STROKEAHA.107.189063

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2        Stroke        Mayo de 2008

Cuadro 1.        Recomendaciones para la Terapia Antiplaquetaria

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Clase I Recomendaciones

1. Para los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico no cardioembólico o AIT, se recomiendan fármacos antiplaquetarios en lugar de anticoagulación oral para reducir el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente y otros eventos cardiovasculares (clase I, nivel de evidencia A).

1. Recomendación anterior: La aspirina (50 a 325 mg/día), la combinación de aspirina y dipiridamol de liberación prolongada y clopidogrel son opciones aceptables para la terapia inicial (clase IIa, nivel de evidencia A).

Nueva recomendación: La monoterapia con aspirina (50 a 325 mg/día), la combinación de aspirina y dipiridamol de liberación prolongada y la monoterapia con clopidogrel son opciones aceptables para la terapia inicial (clase I, nivel de evidencia A). *

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