SEGURO DE ENFERMEDADES Y MATERNIDAD

El Seguro de Enfermedades y Maternidad (SEM) otorga a los         trabajadores afiliados al IMSS y, en su caso, a sus familiares, prestaciones en especie y en dinero, en caso de enfermedad no profesional o maternidad.

• En enfermedad no profesional, las prestaciones cubren atención médica, quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria, y un subsidio en dinero cuando la enfermedad incapacite al asegurado para el trabajo.
• En maternidad, las prestaciones incluyen atención obstétrica, ayuda en especie para lactancia, una canastilla al nacer el hijo y un subsidio de 100 por ciento del último salario diario de cotización, el cual se cubre por 42 días antes y 42 días después del parto.

El SEM ofrece también la cobertura de prestaciones en especie a pensionados y a sus familiares (Gastos Médicos de Pensionados). La cobertura de este rubro ofrece atención médica a los pensionados del Seguro de Invalidez y Vida (SIV), Seguro de Riesgos de Trabajo (SRT) y Seguro de Retiro, Cesantía en Edad Avanzada y Vejez (SRCV).

El artículo 84 establece que estarán amparados por este seguro los siguientes:

1. El asegurado
2. El pensionado en los casos de:

1. Incapacidad permanente total o parcial
2. Invalidez
3. Cesantía en edad avanzada y vejez
4. Viudez, orfandad o ascendencia

1. La esposa del asegurado, la mujer con quien ha hecho vida marital por 5 años anteriores a la enfermedad o con quien haya procreado hijos cuando ambos permanezcan libres de matrimonio. Si el asegurado tiene varias concubinas ninguna tendrá el derecho a la protección. El esposo de la asegurada o el concubinario gozará de este derecho siempre que dependa económicamente de la asegurada y reúna los requisitos anteriores.
3. Los hijos menores de 16 años del asegurado y los pensionados
4. Los hijos del asegurado cuando no puedan mantenerse por su propio trabajo debido a una enfermedad crónica, defecto físico o psíquico, hasta desaparecer su incapacidad o a los 25 años cuando realicen estudios en planteles del sistema educativo nacional.
5. Los hijos mayores de 16 años de los pensionados (excepto pensionados por viudez, orfandad o ascendencia) que se encuentren disfrutando en asignaciones familiares.
6. El padre y madre del asegurado o pensionado por las fracciones a, b y c de la fracción II que vivan en el hogar de éste.

Aquellos de las fracciones III a IX tendrán derecho a las prestaciones respectivas cuando dependan económicamente del asegurado o pensionado y éste tenga acceso a las prestaciones consignadas en el artículo 91 (prestaciones en especie).

Se tendrá como fecha de inicio de la enfermedad aquella en que el Instituto certifique el padecimiento y para maternidad a partir del día en que el Instituto certifique el estado de embarazo así mismo señalando la fecha posible del parto.

De conformidad al articulo 88 el patrón es responsable de los daños y prejuicio que se causaren al asegurado, familiares derechohabientes o al Instituto, cuando por incumplimiento de inscribir o avisar los salarios efectivos o sus cambios al Instituto no pudieran otorgarse las prestaciones en especie y dinero del seguro de enfermedades y maternidad o cuando el subsidio se vea disminuido en su cuantía.

El Instituto prestará los servicios encomendados de manera:

• Directa, a través de su personal e instalaciones
• Indirectamente, en virtud de convenios con otros organismos públicos o particulares.
• Mediante convenios de cooperación y colaboración con instituciones y organismos de salud de los sectores federal, estatal y municipal.

PRESTACIONES EN ESPECIE ARTICULOS 91-95

En caso de enfermedad no profesional se otorgará al asegurado asistencia médico-quirúrgica, farmacéutica y hospitalaria necesaria desde el comienzo de la enfermedad y durante 52 semanas para el mismo padecimiento; si al terminar el plazo el asegurado continúa enfermo el Instituto prorrogará su tratamiento por 52 semanas más.

Los padres del asegurado o pensionado fallecido conservarán el derecho a estos servicios.

En caso de maternidad el Instituto otorgará a la asegurada durante el embarazo, alumbramiento y puerperio las prestaciones siguientes:

• Asistencia obstétrica
• Ayuda en especie por 6 meses para lactancia
• Una canastilla al nacer el hijo (importe señalado por el Consejo Técnico).

PRESTACIONES EN DINERO ART. 96 A 104

En caso de enfermedad no profesional el asegurado tendrá derecho a un subsidio en dinero (60% del último sueldo diario de cotización, otorgado por periodos vencidos que no excederán una semana) que se otorgará cuando la enfermedad lo incapacite para el trabajo, se pagará a partir del cuarto día de inicio de la incapacidad y hasta el término de 52 semanas y si al concluir este tiempo sigue incapacitado se podrá prorrogar por 26 semanas más. Este subsidio sólo se percibirá cuando el asegurado tenga cubiertas por lo menos 4 cotizaciones semanales inmediatas anterior a la enfermedad; en el caso de trabajadores eventuales deberán cubrir 6 cotizaciones semanales en los últimos 4 meses anteriores a la enfermedad. En caso de incumplimiento o interrupción de la hospitalización o tratamiento sin la autorización debida se suspenderá el pago del subsidio. El subsidio se pagará directamente la asegurado o a su representante, en caso de hospitalización se pagará a él o a sus derechohabientes del artículo 84.

...