Seguridad Social

COBERTURA PRESTACIONAL

Por el hecho de estar afiliado al sistema de seguridad social en salud se tiene cuatro grandes beneficios como:

1. recibir una amplia gama de servicios

2. afiliar a su familia

3. recibir un subsidio en dinero en caso de incapacidad por enfermedad

4. recibir un subsidio en dinero en caso de licencia de maternidad

1. Todas estas garantías se encuentran incluidas en el POS e incluye, protección integral para la salud en caso de enfermedad general o maternidad, promoción de la salud, prevención de enfermedades, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las enfermedades, independientemente de lo costosa o compleja que sea la atención requerida.

¿Qué servicios de salud incluye el POS?

Incluye Programas de prevención de enfermedades. Urgencias de cualquier orden, es decir, necesidades que requieren atención inmediata. Consulta médica general y especializada en cualquiera de las áreas de la medicina. Consulta y tratamientos odontológicos (excluyendo ortodoncia, periodoncia y prótesis). Exámenes de laboratorio y Rayos X. Hospitalización y cirugía en todos los casos en que se requiera. Consulta médica en psicología, optometría y terapias. Medicamentos esenciales en su denominación genérica. Atención integral durante la maternidad, el parto y al recién nacido.

Ciertos tratamientos con fines estéticos están excluidos del POS Algunos son:

Cirugía estética con fines de embellecimiento, tratamientos nutricionales con fines estéticos, tratamiento de várices con fines estéticos, curas del sueño, tratamiento o medicamentos experimentales.

2. Afiliar a su familia sin costo adicional:

No importa, si se trata de un salario, unos honorarios, una pensión por jubilación, vejez, invalidez o de un sobreviviente; tiene derecho a afiliar a los miembros de su familia, quienes recibirán la misma atención que el afiliado, sin que se tenga que hacer ningún tipo de cotización adicional; Tendrán derecho al mismo POS y a que los atiendan en los mismos lugares y con los mismos cuidados.

La EPS a la que usted se afilie, deberá entregarle a cada uno de los miembros de su familia afiliados su propio Carné de Salud y el grupo familiar deberá estar afiliado a una misma EPS

¿A cuáles miembros de la familia puede afiliar?

Puede afiliar a su cónyuge o compañero(a) permanente y adicionalmente a sus hijos o los de su pareja (incluyendo a los adoptivos), que sean menores de 18 años. No importa el número de hijos menores que tenga.

Puede afiliar también a los hijos (incluyendo a los adoptivos) menores de 25 años, si se dedican exclusivamente al estudio y dependen económicamente de usted, o si tienen incapacidad permanente, en cuyo caso no importa la edad que tengan.

Si es soltero puede afiliar a sus padres si dependen económicamente de usted y NO son pensionados.

Las IPS empresas encargadas de prestar el servicio de atención en salud como (hospitales, clínicas, centros de salud, consultorios, laboratorios, etc.), contratadas por la EPS para los casos de urgencias puede acudir a cualquier IPS, aunque no haga parte de la lista de su EPS y éstas, deberán atenderlo, hasta estabilizar los signos vitales y salir de la condición de urgencias, como mínimo.

Al momento de recibir el servicio todos los afiliados (cotizantes y beneficiarios) pagan unas pequeñas sumas llamadas «cuotas moderadoras», establecidas para evitar la demanda innecesaria de servicios. Estas cuotas se pagan cuando se usa un servicio y varían de acuerdo con el ingreso base de cotización y son actualizadas cada año por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Solo los afiliados beneficiarios deberán cancelar además unos «Copagos», cuando el servicio que requieren incluye hospitalización o cirugía. Estos Copagos se rigen también por el Ingreso Base de Cotización del cotizante y además tienen un tope máximo por evento (entendiendo por evento el manejo de una enfermedad en el mismo año calendario) y un tope máximo acumulado por año.

3. Recibir un subsidio en dinero en caso de incapacidad:

Por razón de enfermedad o por causa de un accidente no relacionado con su trabajo, el afiliado debe soportar una incapacidad temporal, su afiliación le da derecho a recibir, durante ese tiempo, un subsidio en dinero igual al 66.6% del ingreso mensual base de su cotización a la EPS. En el caso del empleado, estas prestaciones reemplazarán su salario, ya que su empresa no le pagará si la incapacidad es superior a tres (3) días.

Para acceder a las prestaciones económicas generadas como incapacidad por enfermedad general, el afiliado deberá haber cotizado un mínimo de cuatro (4) semanas en forma ininterrumpida y completa. No hay lugar a reconocimiento de prestaciones económicas por concepto de incapacidad por enfermedad general, cuando éstas se originen en tratamientos con fines estéticos o sus complicaciones, los cuales están expresamente excluidos de los beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud.

4 subsidio en dinero en caso de licencia de maternidad

La afiliada cotizante tiene derecho a una licencia de maternidad y, durante ésta, a recibir un subsidio en dinero equivalente al 100% del ingreso base de la cotización, que la EPS le pagará durante los ochenta y cuatro (84) días calendario de la licencia de maternidad.

Si el empleador le paga, él puede recobrar éste valor a la EPS. Para acceder a las prestaciones económicas derivadas de la licencia de maternidad, la afiliada por su parte debe cotizar ininterrumpidamente al sistema durante todo su período de gestación en curso. Cuando exista relación laboral y se cotice un período inferior al de la gestación en curso, es deber del empleador cancelar la correspondiente licencia.

En caso del pensionado no tiene derecho al pago de subsidios por licencia de maternidad, ni por incapacidad, ya que el pago de la pensión no será interrumpida por ningún motivo. Sin embargo en caso de vincularse nuevamente al sistema como empleado o trabajador independiente debe hacerlo a la misma EPS y en estos casos podrá recibir los subsidios por incapacidad por enfermedad general y si se da la situación, las licencias de maternidad. Así mismo, si regresa como empleado es obligatorio para su nuevo patrón el afiliarlo al sistema de riesgos profesionales, mientras que en el caso de ser independiente, esta afiliación es voluntaria.

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