Motivo de ingreso: síntoma más importante por lo cual el pte acude al medico (lo que el pte refiere).

LA GUIA DE LA HISTORIA CLINICA

Datos generales: 

• Nombre
• Edad
• Sexo
• Color de la piel
• Lugar y fecha de nacimiento
• Dirección
• Estado civil
• Ocupación
• Centro de trabajo

Motivo de ingreso: síntoma más importante por lo cual el pte acude  al medico (lo que el pte refiere).

Historia de la enfermedad actual: el pte relata lo que le sucede.

cronopatograma: (preguntas) - DESDE  CUANDO.

       - COMO.

        - DONDE.

         - POR QUE.

Se debe comenzar por: pte de ----- años de edad, con antecedentes de salud anterior o con antecedentes de-------------------------------- diagnosticado hace ----- años y por lo cual lleva tto con  -------------------------------------------.

SÍNTOMAS QUE SE PREGUNTAN:

DOLOR se le debe aplicar el ALICIA FREDUSA,

 A…… aparición del dolor .(cuando y con qué está relacionado)

 L……localización.

 I…….intensidad (leve, moderado, intenso)

C……carácter del dolor(punzante, quemante, opresivo, punsátil, ardiente, constrictivo, tipo cólico.)

I…….irradiación de dolor

A……alivio (cuando y con qué se alivia)

F…....frecuencia

D……duración

S…….síntomas acompañantes. 

1. VÓMITOS:

1. Número de vómitos al día.
2. Si están o no precedidos de nausea.

• si lo están son de origen periférico y no tiene que ver con el SNC.
• si no están precedidos de nauseas son de origen central y si tienen que ver con el SNC. (vómitos en proyectil).

1. Contenido: si presentan bilis, restos de alimentos, si son fecaloideos, cantidad, etc.

1. DIARREA:

1. Número de diarreas.
2. Cantidad.

• diarreas altas (pocas en numero pero abundantes en cantidad) giardia principalmente.
• diarreas bajas: (abundantes en numero pero escasas en cantidad) shiguellas, salmonellas.

1. Características: pastosas. semipastosas, liquidas, con flemas, sangre, etc.
2. Cólicos.
3. Tenesmo rectal.
4. Color.
5. Síntomas acompañantes.

1. SÍNDROME ADENICO:

1. Astenia.
2. Anorexia.
3. Pérdida de peso.
4. Fiebre.
5. Adenomegalias.

1. FIEBRE:

1. Cuando apareció.
2. De cuántos grados fue y si se constato termométricamente.
3. Si estaban precedidas o no de escalofríos.
4. En qué momento del día se presenta o no la fiebre.
5. Qué tiempo le dura.
6. Con qué cede la fiebre.
7. Si se acompaña o no de sudoracion. la sudoracion es abundante en el paludismo y la tb.
8. Síntomas acompañantes.
9. Número de veces al día.

1. CUADRO RESPIRATORIO.

1. Lo primero que aparece es la fiebre.
2. Disnea.
3. Dolor en el pecho.
4. Fiebre.
5. La tos puede ser seca o húmeda (se acompaña de expectoración) se pregunta el color de la misma (blanca, amarilla, verde, purulenta, con estrías de sangre.).

Hemoptisis: expectoración precedida de tos, con sangre oxigenada o sea de color rojo brillante, espumosa, rutilante, ph normal o alcalino.

Por todo esto hay que diferenciarla de la hematemesis en la expulsión de sangre por la boca pero proveniente del aparato digestivo, esta sangre es desoxigenada, oscura ya que se ha oxidado con el hcl, ácido con restos de alimentos  y muy importante precedida de vomito.

Clínicamente la hemoptisis puede confundirse también con:

- Epistaxis.

- Gingivorragia.

- Secreción parecida a la sangre, esto se debe a la administración  de  broncodilatadores que al oxidarse dan lugar a secreciones con estas características.

1. A que hora se agudiza la tos. en al absceso de pulmón es mas frecuente por la mañana.
2. Si es fétida o no.
3. Cantidad de esputo.
4. Si la tos es seca es que nos encontramos en el comienzo de la enfermedad o que esta es crónica.
5. Vómito.
6. Síntomas acompañantes.

1. DISNEA.

- Cuando aparece.

- En que posición se le quita.

- Intensidad.

- Si se acompaña o no de cianosis.

Antecedentes Patológicos Personales  (si padece de hipertensión arterial, asma, diabetes, sarampión, varicela, tos ferina, difteria, rubéola, escarlatina, fiebre tifoidea, influenza, amigdalitis)

Antecedentes patológicos familiares,(decir si el familiar en materno o paterno, decir si está muerto(*), y si no hay antecedentes se pone que no refiere. solo se pregunta por madre, padre, hermanos, hijos y abuelos. se pone madre viva/hta , padre vivo/ sano.

Reacción adversa a los medicamentos(Penicilina, Yodo, Aspirina, timerosal , salicilatos, sulfas)

Transfusiones: preguntar si ha recibido sangre o unos de sus derivados, cuando y si ha tenido alguna reacción adversa. año, cantidad y número de veces

Traumatismos

Operaciones: Si se ha operado, de qué se operó, cuando y si tuvo alguna complicación.

Hábitos tóxicos: Café                

                            Alcohol

                             Tabaco    

                             Drogas;   (si toma o fuma  se le debe preguntar, qué cantidad toma , qué  

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