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2. Agente, Huésped y Medioambiente

El ADC-G es una neoplasia con una etiología claramente multifactorial, como pocas, y se desarrolla por la influencia, convergente o secuencial, de factores genéticos, infecciosos, alimentarios y ambientales de toda clase.

En cuanto a la caracterización del problema desde el punto de vista del agente, sería preciso nombrar las infecciones por H. Pylori, y otros como las radiaciones ionizantes, el caucho y el asbesto.

Un descubrimiento que ha revolucionado la gastroenterología moderna es el hallazgo, en 1983 por Warren y Marshall, en el moco que recubre la pared del estómago, en pacientes con gastritis crónica y úlcera péptica, de un bacilo curvilíneo gramnegativo al que conocemos hoy día como H. pylori. La infección por este germen suele producirse en la infancia, por vía fecal-oral, en forma de gastritis crónica activa, y afecta a la mitad de la humanidad, por lo que se trata de una de las infecciones bacterianas crónicas más frecuentes en el mundo, si no la que más. Su prevalencia es relativamente baja en la mayoría de las áreas geográficas del norte y oeste de Europa y en América del Norte, mientras que es alta o muy alta en Europa Oriental y en gran parte de Asia y América Central y del Sur. Esto es así en la medida en que dicha infección guarda relación con las condiciones higiénico-sanitarias de los diferentes países.

En pocos años, tras su descubrimiento, se tuvo una idea bastante clara de la historia natural de esta infección. Alrededor de un 60% de los casos permanecen como gastritis crónica activa inespecífica. En un 10% de los pacientes con localización preferentemente antral de esta gastritis y secreción ácida aumentada, se desarrolla una úlcera péptica duodenal. Por el contrario, al menos un 25% de los casos con localización infecciosa preferente en el cuerpo gástrico y frecuente hipoclorhidria desarrollan atrofia gástrica progresiva. En este último caso, los pacientes pueden terminar con una úlcera gástrica (5%) o un ADC-G (1-3%). Finalmente, una pequeña fracción de los casos infectados desarrolla otras enfermedades, como linfoma no hodgkiniano o una forma poliposa de la enfermedad de Ménétrier. La asociación entre infección por H. pylori y ADC-G ha sido avalada por 3 tipos de estudios: microscópicos, epidemiológicos y experimentales.

Los estudios microscópicos pioneros encontraron este bacilo en casi el 90% de la forma intestinal de ADC-G y sólo en un 30% de las formas difusas. Sin embargo, cuando la identificación de la infección empezó a hacerse con métodos serológicos, se comprobó que esta asociación existe casi por igual para las 2 formas histológicas. En cambio, es mucho más dudosa para los ADC-G de localización yuxtacardial.

El papel etiológico de la infección por H. pylori en la carcinogénesis gástrica se ha investigado con creces en numerosos estudios epidemiológicos. En efecto, en un famoso estudio ecológico internacional de poblaciones humanas realizado por el grupo Eurogast, se encontró una relación directa entre la prevalencia de dicha infección y la incidencia de ADC-G. Por otra parte, el descenso de la infección en países desarrollados durante los últimos años ha coincidido con el descenso del ADC-G en ellos. De manera similar, el exceso de ADC-G encontrado en las sociedades con bajo nivel económico se acompaña de un exceso similar de aquella infección. En algunos estudios epidemiológicos retrospectivos de casos y controles se ha confirmado una asociación positiva, mientras que en otros no ha sido posible demostrarla, quizá debido a la serorreversión frente a H. pylori desarrollada en una parte de los pacientes con ADC-G, como consecuencia de la desaparición de la infección en la fase de atrofia gástrica que suele preceder y acompañar al desarrollo del tumor. Sin embargo, han sido sobre todo los estudios epidemiológicos prospectivos de amplias cohortes de individuos los que con mayor claridad han apoyado aquella asociación. El metaanálisis de varios de estos trabajos ha proporcionado la idea de que el riesgo medio de padecer este tumor en humanos infectados por H. pylori es unas 2 o 3 veces mayor que el de la población sin dicha infección.

Asimismo, han confirmado esta asociación los hallazgos en algunos modelos experimentales de carcinogénesis gástrica. Por ejemplo, varios trabajos han demostrado que dicha infección en el roedor doméstico jerbillo de Mongolia incrementa el riesgo de desarrollar ADC-G cuando se le somete a carcinógenos químicos por vía oral. Como consecuencia de estos hallazgos –microscópicos, epidemiológicos y experimentales–, en 1994 la Organización Mundial de la Salud clasificó a H. pylori como un carcinógeno tipo I. De todas maneras, es evidente que este acontecimiento infeccioso no basta para poner en marcha esta carcinogénesis. Y esto es así desde el momento en que sólo una pequeña parte de los pacientes infectados por H. pylori desarrollan un ADC-G (¿un 1-3%?) y que en una parte significativa de los ADC-G no es posible demostrar con seguridad aquella infección.

En relación al huésped, los factores intrínsecos que influyen sobre la exposición, la susceptibilidad o la respuesta de los agentes, son: los factores genéticos y la enfermedad autoinmunitaria gástrica. También se podría mencionar aquí que es más frecuente en varones que en mujeres, que su incidencia diagnóstica aumenta con la edad, desde los 50 a los 75 años; que afecta preferentemente a individuos de bajo estrato social, y una ligera preferencia por las personas de grupo sanguíneo A. Por otra parte, además favorecen su desarrollo el hecho de ser fumador y ciertos hábitos alimentarios, aunque éstos últimos se han englobado en la caracterización del problema según el medioambiente.

En primer lugar, se revisan los factores genéticos a continuación. Existe una tendencia a la agregación familiar de este tumor hasta en un 10% de los casos. A su vez, los individuos con historia familiar de ADC-G desarrollan gastritis atrófica con mayor facilidad que quienes no la tienen en el contexto de una infección por H. pylori (el 34 frente al 5%). Se sabe que el riesgo de padecer este tumor entre los familiares de primer grado de un paciente diagnosticado es de 2 o 3

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