ANAMNESIS PRACTICAS DE INTERACCION

ANAMNESIS

1. ANTECEDENTES PERSONALES:

Nombre: _____________________________________________________________        

Fecha de Nacimiento: _____________________        Edad: ____________________        

Escolaridad: __________________________________________________________        

Dirección: _________________________Teléfono: ___________________________

Familiar responsable: __________________________________________________        

Nombre Evaluador: _________________________Fecha de Evaluación:_________

1. MOTIVO DE CONSULTA: ______________________________________________

____________________________________________________________________

1. ANTECEDENTES FAMILIARES:

Nombre del padre: ____________________________________________________        

Edad: ____________________Escolaridad: _________________________________

Ocupación: ___________________________________________________________        

Horario con el niño: ____________________________________________________        

Nombre de la madre: ___________________________________________________

Edad: ____________________Escolaridad: _________________________________

Ocupación: ___________________________________________________________        

Horario con el niño: ____________________________________________________        

Núcleo familiar: _______________________________________________________        

Nº de hijos: __________________         Fratría (lugar que ocupa): ________________        

Antecedentes Hereditarios (Trastorno de lenguaje/ Aprendizaje/ D.Intelectual/ Epilepsia): ___________________________________________________________

____________________________________________________________________        

Relación familiar (atmósfera emotiva): ____________________________________        

____________________________________________________________________        

1. ANTECEDENTES DEL EMBARAZO:

Edad de la madre          Patologías previas:__________________________

Embarazo: No controlado:________Controlado ________ ¿desde cuándo? ________        

Embarazo: Planificado:_______ No planificado: _______

                Deseado: _________ No deseado:______

Infecciones de la madre (TORCH): ________________________________________        

Patologías del embarazo: _______________________________________________        

Medicamentos usados durante el embarazo:  _______________________________        

Tóxicos (ambientales, drogas, alcohol, tabaco): ______________________________

____________________________________________________________________        

Otros: _______________________________________________________________

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1. ANTECEDENTES DEL PARTO Y RECIEN NACIDO:

Edad gestacional: _______          Pre-término_____          Término _____         Postérmino _____        

Parto: Normal _______          Cesárea ________          Fórceps ________          Inducido _______        

Peso: ________Talla: _________  Apgar: _________Perímetro cefálico:_________

Sufrimiento fetal: _____          Hipoglicemia_______          Asfixia _____         Ictericia_______         

Otros: ______________________________________________________________        

1. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO:

Desarrollo Motor

Control cefálico: ________________          Sedestación: _______________________        

Bipedestación: _________________          Marcha: ___________________________        

Control de esfínter: Diurno: ________________           Nocturno: ________________        

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