ANESTESIA Y PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS

No.

TIPO

CONCEPTO

PROCEDIMIENTO

C

CP

NC

NA

OBSERVACIONES

1

O

¿Cuenta con el Organigrama del Servicio?

Verificar el Organigrama y solicitar copia como evidencia.

5

El coordinador del servicio tiene conocimiento de la existencia del organigrama pero no presenta evidencia física de éste.

2

O

¿Existe Manual de Organización  en el Servicio?

Verificar la existencia del Manual, solicitar copia de la hoja frontal y de las firmas de dicho documento, verificar que estén especificadas las funciones correspondientes al puesto.

5

El coordinador del servicio tiene conocimiento de la existencia del manual de organización pero no presenta evidencia física.

3

O

¿Cuenta el Hospital con responsable médico anestesiólogo de los servicios de anestesia?

Verificar documentación comprobatoria (título, cédula profesional, certificación y/o recertificación del consejo de su especialidad, verificar que el servicio de anestesiología cumpla con las siguientes responsabilidades: supervisión administrativa que incluya control y revisión de los servicios de anestesia, elaboración e implementación de un programa de control de calidad, criterios para recomendación de subrogación de servicios de anestesia.

5

El coordinador del servicio cuenta con documentación comprobatoria de su especialidad más no se cuenta con programa de control de calidad.

4

O

¿El médico Jefe de Quirófano cuenta con la certificación o recertificación del consejo de su especialidad y al menos con un curso administrativo?

Verificar documentación.

10

5

O

¿Se tienen definidos los indicadores del personal de: médicos cirujanos especialistas, anestesiólogos, enfermeras quirúrgicas, técnicos en anestesia, y ayudantes para cada turno de acuerdo al número de  cirugías  programadas y quirófanos con que cuentan?

Verificar la existencia del documento normativo de los indicadores, así como recorrido físico para constatar  su cumplimiento. Solicitar programación de cirugía del ultimo mes.

0

No se cuenta con los indicadores del personal del servicio ni se encuentra en planes de su definición.

6

O

¿Cuenta con el personal profesional y técnico necesario para la realización de su función en la atención que ofrece al paciente?

Verificar documentación que avale su capacidad técnica y profesional, (título y cédula profesional).  Solicitar el listado de personal y expedientes del personal verificando antecedentes laborales y profesionales.

5

Se cuenta con personal profesional y técnico avalado, no se cuenta con expedientes de cada trabajador.

7

O

¿Existe un Rol de Guardias normales y especiales del personal de médicos cirujanos especialistas, anestesiólogos, enfermeras quirúrgicas, técnicos en anestesia, y ayudantes para cada turno?

Solicitar el rol de guardias.

Constatar la asistencia de al menos el último mes del personal programado con tarjetas de asistencia.

10

8

F

¿El personal conoce y cumple con la NOM-170-SSA1-1998 Para la práctica de Anestesia?

Verificar cumplimiento de la NOM-170-SSA1-1998 Para la práctica de Anestesia, de acuerdo a sus especificaciones.

10

9

F

¿ El personal conoce y cumple la NOM 087-SEMARNAT-SSA1-2002 que se refiere a la Protección ambiental – Salud ambiental – Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos – Clasificación y Especificaciones de manejo?

Verificar el cumplimiento de la NOM 087-SEMARNAT-SSA1-2002 Protección ambiental – Salud ambiental – Residuos Peligrosos Biológico Infecciosos – Clasificación y Especificaciones de manejo, de acuerdo a sus especificaciones.  

5

No todo el personal conoce las especificaciones de dicha NOM por lo que se cumple en forma parcial por falta de divulgación.

10

F

¿ El personal conoce y cumple con  la NOM-003-SSA2-1993 que se refiere Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapeúticos?

Verificar cumplimiento de la NOM-003-SSA2-1993 Para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapeúticos, de acuerdo a sus especificaciones.

10

11

F

¿El servicio cuenta con Manual de procedimientos de  quirófano incluyendo las áreas de anestesia y recuperación?

Verifcar que el manual incluya los siguientes procedimientos de quirófano:  planeación de la atención quirurgíca del paciente documentándose previamente un diagnóstico preoperatorio, técnicas quirúrgicas según tipos de cirugía, información de los riesgos, beneficios y alternativas así como del uso de sangre y hemoderivados sobre la ciugía a pacientes y familiares,

control de incidentes de la cirugía y del estado fisiológico del paciente durante la cirugía e inmediatamente posterior a la misma, control de infecciones, manejo de sala séptica, limpieza del área y manejo de punzocortantes. Verificar que el Manual de Procedimientos del área de anestesia incluya:  planificación de la anestesia identifcando pacientes adultos y pediátricos, u otras consideraciones especiales, consentimiento informado, evaluación previa a la sedación, control del paciente durante la sedación, el período de recuperación, inducción a la anestesia, evaluación preanestésica y otra previa a la inducción, valoración preanestésica a cada paciente, evaluación de pacientes inmediatamente antes de la inducción de la anestesia, información de los riesgos, beneficios y alternativas sobre la anestesia a pacientes y familiares, monitoreo permanente del estado fisiológico durante la administración de la anestesia. Verificar que el Manual de procedimientos del área de recuperación incluya: control del paciente postanestésico, alta de recuperación y traslado del paciente. Verificar  que el manual de procedimientos esté actualizado. Solicitar copia de hoja frontal y de firmas del Manual, constatar que se encuentre  en el Servicio y que  en los procedimientos,  se incluyan las responsabilidades de cada una  las actividades por parte del personal del servicio.

0

No se cuenta con manual de procedimientos ni se encuentra en planes a corto plazo.

12

F

¿El personal conoce y cumple con los Procedimientos señalados en el punto anterior?

Observación y entrevista con el personal adscrito al servicio.

0

Al no contar con manuales de procedimientos el personal no los conoce ni cumple.

13

F

¿Los servicios de anestesia están disponibles para atender las necesidades de los pacientes y cumplen con los estándares, leyes y reglamentaciones locales y nacionales?

Verificar que los servicios de anestesia propios o subrogados cumplan con los estándares, leyes y reglamentación locales y nacionales. Verificar la disponibilidad fuera del horario habitual de atención para casos de urgencia, verificar que los servicios subrogados de anestesiología se seleccionan basándose en sus antecedentes, capacidad técnica, historial aceptable de calidad y seguridad del paciente.

5

Si cumplen con los estándares, leyes  reglamentación, así como la atención fuera de horario, más no se cuenta con verificación de la calidad de los servicios subrogados.

14

F

¿Cuenta el servicio con el procedimiento para obtener el consentimiento informado del paciente y considera también cuando otros puedan otorgar el consentimiento informado?

Verificar que exista el procedimiento en el manual y lo cumpla  el personal responsable conforme a lo establecido; además de que en el documento exista  claridad en el alcance y sus límites. Verificar que se obtiene el consentimiento informado antes de cirugía, la aplicación de anestesia o sedación, el uso de sangre y hemoderivados y demás tratamientos y procedimientos de alto riesgo. Verificar si el servicio considera los tipos de tratamientos y procedimientos que requieren consentimiento informado especial y que se encuentre documentado.

5

No se cuenta con manual de procedimiento para obtener consentimiento informado sin embargo si se cumple en que se obtenga antes de cualquier procedimiento quirúrgico o anestésico.

15

F

¿Conoce el personal la Meta Internacional de Seguridad del Paciente No. 1 (MISP) que se refiere a Identificar correctamente a los pacientes?

Verificar que el personal utilice dos datos identificadores del paciente, sin incluir el número de habitación, ni la ubicación del paciente, y que se realice de manera consistente. Además de verificar que el personal identifique a los pacientes antes de administrar medicamentos, sangre o hemoderivados, al extraer sangre u otras muestras para análisis clínicos y antes de realizar procedimientos. Verificar que cuando los resultados de Radiología y Diagnóstico por imagen  y/o Laboratorio se reportan por escrito estén contemplados los dos identificadores del paciente. Así como también solicitar el documento que tenga las políticas y/o procedimientos que aseguren la precisión de la identificación del paciente.

10

16

F

¿Conoce el personal la Meta Internacional de Seguridad del Paciente No. 2 (MISP) que se refiere a Mejorar la Comunicación Efectiva?

Verificar que cuando los resultados de Laboratorio y/o Radiología o Diagnóstico por Imagen o bien indicaciones médicas se informen de manera verbal o telefónica, se realice el proceso de escribir, leer y confirmar.

10

17

F

¿Conoce el personal la Meta Internacional de Seguridad del Paciente No. 3 (MISP) que se refiere a mejorar la seguridad de los medicamentos de alto riesgo?

Verificar procedimientos que guíen la ubicación, etiquetado, y almacenamiento seguro de electrolitos concentrados. Verificar la realización de este procedimiento de manera sistematizada, asi como la existencia de medidas específicas para prevenir errores de medicación durante su preparación y administración. (Aplicando los 5 correctos)

10

18

F

¿Conoce el personal la Meta Internacional de Seguridad del Paciente No. 4 (MISP) que se refiere a garantizar cirugías en el lugar correcto, con el procedimiento correcto y el paciente correcto, considerando protocolo universal: el marcado del sitio quirúrgico, proceso de verificación preoperatorio, tiempo fuera o “time out” (que tiene lugar justo antes del comienzo de un procedimiento)?

Constatar que se realice la verificación preoperatoria que consiste en: Verificar que se realice el marcado del sitio quirúrgico, que sea el sitio, el procedimiento y el paciente correcto, asegurar que estén disponibles todos los documentos, imágenes y  estudios relevantes debidamente etiquetados y exhibidos, verificar presencia y funcionamiento adecuado de todos los equipos y/o implantes necesarios y verificar alergias y riesgo de hemorragias entre otros. Verificar la realización de tiempo fuera “Time Out” que consiste en la confirmación de la información en el momento inmediatamente previo al inicio del procedimiento y que se presenta en tres fases en un periodo concreto en el curso normal de una intervención: 1° Periodo anterior a la inducción de la anestesia (entrada), 2° periodo posterior a la inducción de la anestesia y anterior a la incisión quirúrgica (Pausa quirúrgica), 3° periodo de cierre de la herida quirúrgica o inmediatamente posterior, pero anterior a la salida del paciente del quirófano (salida). Solicitar lista de verificación. Verificar que la práctica de este procedimiento sea consistente, verificar listado de los procedimientos y tratamientos invasivos y de alto riesgo en lo que se haya establecido la realización del protocolo universal o al menos del tiempo fuera.

10

19

F

¿Conoce el personal la Meta Internacional de Seguridad del Paciente No. 5 (MISP) que se refiere a reducir el riesgo de infecciones asociadas con la atención médica?

Verificar la existencia del programa para la higiene de manos y constatar su implementación efectiva, verificar existencia de guías para el lavado de manos.

10

20

F

¿Conoce el personal la Meta Internacional de Seguridad del Paciente No. 6 (MISP) que se refiere a reducir el riesgo de daño al paciente por causas de caídas?

Verificar la existencia del programa de reducción de riesgo de caídas y constatar su implementación.

10

21

I

¿El servicio cumple con la NOM-197-SSA1-2000 que establece los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención médica especializada?

Verificar que el servicio cuente con el siguiente Equipo  en la Sala de operaciones: Aspirador de succión regulable, equipo básico para anestesia, estetoscopio, esfigmomanómetro, lámpara de emergencia portatil, lámpara sin sombras para cirugías, monitor de signos vitales, negatoscopio, reloj para quirófano con segundero, portavenoclisis rodable, unidad electroquirúrgica. Recipientes herméticos rígidos rojos, bolsas de plástico translúcidos rojas y amarillas. Verificar el Equipo de Recuperación Postanestésica que incluye: Aspirador de succión regulable, esfigmomanómetro, estetoscopio, monitor de signos vitales, portavenoclisis rodable, recipientes herméticos rígidos rojos, bolsas de plástico translúcidas rojas y amarillas.

 Verificar el mobiliario de la Sala de Operaciones: mesa quirúrgica con soporte para peso de acuerdo al peso máximo registrado de los pacientes con multiposiciones y  soporte para pierneras separables, camilla de transporte que soporte peso máximo registrado de los pacientes, máquina de anestesia con oxímetro, capnógrafo en línea y monitor de presión no invasivo, videofibroscópio para intubación, accesibilidad a un monitor de transporte, equipo de acolchonamiento para evitar zonas de mayor presión, equipos de laparoscopia.

Verificar que no existan ventanas en las salas quirúrgicas. Verificar que la distribución espacial y del mobiliario del área quirúrgica debe permitir la limpieza y desinfección fácil y rápida. Verificar que las salas quirúrgicas tengan curvas sanitarias en los ángulos de infraestructura que facilite cumplir con los requisitos de asepsia. Verificar que el recubrimiento de paredes, piso y techo se encuentre dentro de la NOM-197-SSA1-2000. Verificar que las puertas deban de tener mirillas y abran en una sola dirección, la ventilación artificial promueva una presión positiva, Verificar la delimitación de área blanca y gris. Verificar la existencia de zona de transferencia de CEyE o sub-CEyE,  que el área gris cuente con una mesa con tarja para el lavado de material e instrumental reutilizable, que en el pasillo o circulación blanca cuenten el equipo para que el personal efectúe su lavado y asepsia prequirúrgica, contando con solución antiséptica o jabón desinfectante.

Solicitar inventario de equipo médico. Realizar recorrido del servicio constatando la existencia del equipo,  verificar requerimientos y funcionalidad del equipo.

5

El servicio cumple en forma parcial con los requerimientos en infraestructura que la NOM indica.

22

I

¿Existe  carro rojo para las salas quirúrgicas y para el  área de recuperación?

Verificar que cuenten con un carro rojo por cada 2 salas quirúrgicas y uno en el área de recuperación. Visitar, observar y verificar funcionamiento, además de contar con una dotación fija de medicamentos y material, asi como verificar sus caducidades y que sea de fácil acceso.

10

23

F

¿Cuenta el servicio  con un adecuado procedimiento para la atención de solicitudes de  cirugías  de Urgencia?

Verificar procedimiento documentado e implementado.

5

Se implementa de manera adecuada la atención de solicitudes de urgencias más no se cuenta con manual de procedimientos.

24

I

¿Existe almacén de insumos en el servicio?

Verificar que el lugar para el almacenamiento de insumos médicos y no médicos  sea adecuado conforme a las especificaciones de almacenamiento señalas por el fabricante y la regulación oficial.

Solicitar los documentos donde se describen los procedimientos de abasto y manejo de inventario. Verificar el conocimiento y aplicación por el personal adscrito al servicio. Verificar que se este evaluando periódicamente la suficiencia de los insumos, según sea el caso verificar la existencia de fuentes alternas de suministro de insumos.

10

25

I

¿ El  servicio  cuenta con una selección adecuada y suficiente de medicamentos en existencias o inmediatamente disponibles?

Verificar que el servicio cuente con un listado de medicamentos  existentes. Verificar sitios de almacenamiento, custodia y resguardo de los  medicamentos. Verificar que los medicamentos que se utilizan  en caso de urgencia,  estén disponibles en las áreas necesarias y fácilmente accesibles, así como su reemplazo oportuno después de usarse. Verificar procedimiento de  destrucción de medicamentos caducos o fuera de uso.

Verificar el manejo, control y custodia de medicamentos psicotrópicos y narcóticos en el servicio de acuerdo a procedimiento.

10

26

F

¿El expediente clínico da  cumplimiento a la NOM-168-SSA1-1998 del Expediente Clínico y a lo solicitado por los Estándares para la Certificación de Hospitales del Consejo de Salubridad General?

Verificar que cada paciente tenga su expediente clínico completo y que el personal responsable cumpla con  los registros  en los formatos correspondientes y que se integran al expediente clínico. Verificar que se anoten en el expediente clínico los procedimientos realizados al  paciente.

Verificar cumplimiento de la NOM-168-SSA1-1998 Del Expediente Clínico. Revisión del  Expediente Clínico  en especial los formatos de:  Nota preoperatoria; Verificación paciente, sitio y procedimiento correcto; nota preanestésica, vigilancia y registro anestésico; Nota postoperatoria, notas  de egreso y Consentimiento informado.

5

El expediente clínico no se elabora en forma completa para todos los pacientes y procedimientos realizados en el servicio.

27

F

¿Conoce el personal del servicio el programa de mantenimiento preventivo del equipo médico?

Solicitar el programa de mantenimiento preventivo y constatar cumplimiento mediante bitácora de control y entrevista con el personal.

5

El expediente clínico no se elabora en forma completa para todos los pacientes y procedimientos realizados en el servicio.

28

O

¿En cuáles Comités del Hospital el Jefe de Servicio forma  parte?

Verificar acta constitutiva, revisión de actas y cumplimiento de compromisos y acuerdos.

5

El coordinador del servicio es parte  del comité de bioética, infecciones hospitalarias y banco de sangre, no se cuenta con acta constitutiva.

29

O

¿Existe coordinación con los diferentes Servicios de Apoyo y Áreas de Especialidades dentro de la Unidad?

Describir Procedimiento  y verificar si esta documentado. Entrevista y observación.

5

Si existe coordinación entre servicios más no se encuentra documentada.

30

P

¿Existe  un procedimiento que aporte la  evidencia de que el Jefe del  Servicio de  Anestesia y Quirófano  dan  seguimiento al sistema  de quejas?

Verificar documentación y solicitar copia de resolución de quejas.

10

31

P

¿Existe un proceso para la evaluación periódica de la calidad de los servicios integrales subrogados?

Verificar y solicitar manual de procedimientos. bitácora de control de instrumental.

Verificar informes específicos de evaluación de calidad.

5

Se realiza en forma parcial la evaluación de calidad de los servicios subrogados.

32

P

¿Conoce el jefe del servicio sus estadísticas e indicadores para el control clínico y de gestión?

Verificar que el jefe de servicio identifique sus estadísticas e indicadores como son:  Número de intervenciones quirúrgicas realizadas por sala de operaciones, porcentaje de pacientes que presentaron tromboembolia pulmonar en relación al total de intervenciones quirúrgicas, porcentaje de pacientes que presentaron sepsis postoperatoria en relación al total de intervenciones quirúrgicas,  porcentaje de pacientes que presentaron complicaciones de la anestesia en relación al total de intervenciones quirúrgicas, porcentaje de reintervenciones quirúrgicas dentro de las primeras 72 horas inmediatas a la primera intervención en relación al total de intervenciones quirúrgicas.  Porcentaje de cumplimiento en la higiene de manos con la técnica correcta en relación a todo el personal que tenga contacto con el paciente. Reporte de eventos adversos:  número de eventos adversos reportados, número de eventos centinela reportados, número de cuasifallas  reportados.  

0

No se lleva a cabo estadísticas e indicadores de control clínico y gestión ni se encuentra en proceso de realización.

33

F

¿Cuenta el jefe del servicio con un programa de supervisión al personal?

Verificar la implementación del programa de supervisión al personal mediante la observación directa en el servicio y solicitar informes de supervisión.

Solicitar los reportes de los últimos dos años

0

No se cuenta con un programa de supervisión del personal ni se encuentra en trámite.

34

P

¿Se realizan evaluaciones de desempeño al personal por parte del jefe del servicio?

Solicitar el formato utilizado para la evaluaciòn del desempeño

del personal adscrito al servicio actualizado cuando menos último cuatrimestre.

0

No se cuenta con programa de evaluación del desempeño del personal.

35

F

¿Cuenta el servicio con el procedimiento para obtener el consentimiento informado del paciente y considera también cuando otros puedan otorgar el consentimiento informado?

Verificar que exista el procedimiento en el manual y cumpla el personal responsable conforme a lo establecido; además de que en el documento exista claridad en el alcance y sus límites. Verificar que se obtiene el consentimiento informado antes de cirugía, la aplicación de anestesia o sedación, el uso de sangre y hemoderivados y demás tratamientos y procedimientos de alto riesgo. Verificar si el servicio considera los tipos de tratamientos y procedimientos que requieren consentimiento informado especial y que se encuentre documentado.

5

No se cuenta con manual de procedimiento para obtener consentimiento informado sin embargo si se cumple en que se obtenga antes de cualquier procedimiento quirúrgico o anestésico.

36

F

¿Conoce el personal del servicio la carta de los derechos generales de los pacientes?

Verificar que exista un cartel con la carta de los derechos generales de los pacientes en un lugar accesible a todo público. Verificar mediante entrevista y observación el trato cordial y respetuoso a los pacientes, respetar la privacidad del paciente durante la realización de los exámenes y/o procedimientos, proteger al paciente contra agresiones físicas, considerando de manera especial a niños, personas discapacitadas y adultos mayores. La información de los resultados al paciente es confidencial, verificar que todos los pacientes sean informados sobre sus derechos.

5

El personal tiene conocimiento de los derechos generales de los pacientes más no se cuenta con carteles que lo hagan público.

37

F

¿El personal del Servicio conoce la Misión, Visión y Valores?

Verificar que la Misión, Visión y Valores se encuentren en lugares visibles y accesible al personal y a usuarios. Verificar con el personal el conocimiento de la Misión, Visión y Valores del Servicio y del Hospital.

5

No todo el personal conoce la misión, visión y valores del servicio ni tiene accesible dicha información.

38

F

¿Conoce el personal del servicio la carta de  derechos generales de los médicos y el código de ética?

Verificar que la carta de derechos generales de los médicos se encuentre en lugar visible y el código de ética accesible al personal. Mediante  entrevista verificar el conocimiento del personal de la carta de los derechos generales de los médicos y el código de ética.

5

El personal tiene conocimiento de los derechos generales de los médicos y el código de ética más no se cuenta con carteles que lo hagan público.

39

F

¿Conoce el personal del servicio  el código de ética para las enfermeras y enfermeros de México?

Verificar que el código de ética para las enfermeras y enfermeros de México se encuentre en lugar visible y accesible al personal. Mediante  entrevista verificar el conocimiento del personal del código de ética para las enfermeras y enfermeros de México.

5

El personal tiene conocimiento del código de ética de enfermería más no se cuenta con carteles que lo hagan público.

40

P

¿Existe en el Servicio un programa de educación continua para el personal?

Verificar el procedimiento para la detección de necesidades de capacitación del personal del servicio, contar con un programa de educación continua actualizado y verificar su cumplimiento, solicitando listas de asistencia y cartas descriptivas.

0

No se cuenta con programa de educación médica continua, los médicos y enfermeros lo hacen por su cuenta.

41

P

¿Existen mecanismos de control de la información que se genera en el servicio?

Verificar los mecanismos de control establecidos para la protección de la información contra pérdida, destrucción. manipulación, alteración, acceso o uso no autorizado, o bien, empleo indebido del equipo de cómputo.

0

No se cuenta con mecanismos de control del servicio ni se encuentra en proceso de realización.

42

F

¿Se aplica la reglamentación de áreas libres de humo de tabaco?

Solicitar el programa y verificar las acciones implementadas para eliminar el tabaquismo aplicado a los pacientes, familiares, visitantes y personal adscrito al servicio, verificar señalamientos en el servicio en donde se  establece la prohibición de fumar.

5

Si se aplica el reglamento de áreas libres de humo de tabaco más no se cuenta con evidencia de las acciones implementadas.