APLICACIÓN DE MÉTODO DE EVALUACIÓN Y PRIORIZACIÓN DE RIESGOS

El Sistema General de Seguridad Social en Salud estará orientado a generar condiciones que protejan la salud de los colombianos, siendo el bienestar del usuario el eje central y núcleo articulador de las políticas en salud

Para dar cumplimiento a lo anterior, el Gobierno Nacional definirá metas e indicadores de resultados en salud que incluyan a todos los niveles de gobierno, instituciones púbicas y privadas y demás actores que participan dentro del sistema.

Indicadores mínimos:

2.1 Prevalencia e incidencia en morbilidad y mortalidad materna perinatal e infantil.

2.2 Incidencia de enfermedades de interés en salud pública.

2.3 Incidencia de enfermedades crónicas no transmisibles y en general las precursoras de eventos de alto costo.

2.4 Incidencia de enfermedades prevalentes transmisibles incluyendo las inmunoprevenibles.

2.5 Acceso efectivo a los servicios de salud.

Veamos 11 aspectos importantes que deben conocer todos los usuarios del servicio de salud, tanto contribuyentes, beneficiarios y personas con servicio subsidiado, contenidas en la nueva reforma a la salud, o Ley 1438 de 2011 (19 de enero)

Primera: niños y adolecentes con discapacidad o enfermedades catastróficas en el Sisben 1 y 2, tienen todos los servicios y medicamentos GRATIS

El artículo 18, de la Ley 1438 de 2011, establece dicho beneficio expresamente según la Ley, veamos:

Artículo 18. Servicios y medicamentos para los niños, niñas y adolescentes con discapacidad y enfermedades catastróficas certificadas. Los servidos y medicamentos de la parte especial y diferenciada del Plan de Beneficios para los niños, niñas y adolescentes con discapacidades físicas, sensoriales y cognitivas, enfermedades catastróficas y ruinosas que sean certificadas por el médico tratante, serán gratuitos para los niños, niñas y adolescentes de Sisben 1 y 2.

Segundo: niños y adolecentes víctimas violencia física o sexual, régimen contributivo o subsidiado, tendrán atención integral de rehabilitación GRATIS

Tal como establece el artículo 19, el propósito es que el niño o adolecente víctima de vejámenes contra su integridad física o sexual, tenga por parte de las EPS, tanto del régimen contributivo, cómo el subsidiado, toda la rehabilitación física y mental. Veamos:

Artículo 19°. Restablecimiento de la salud de niños, niñas y adolescentes cuyos derechos han sido vulnerados. Los servicios para la rehabilitación física y mental de los niños, niñas y adolescentes víctimas de violencia física o sexual y todas las formas de maltrato, que estén certificados por la autoridad competente, serán totalmente gratuitos para las víctimas, sin importar el régimen de afiliación. Serán diseñados e implementados garantizando la atención integral para cada caso, hasta que se certifique médicamente la recuperación de las víctimas.

Tercero: Peticiones de medicamentos o servicios por fuera del POS, la EPS tiene 2 días para resolver

Son muchos los medicamentos, tratamientos, o procedimientos que están por fuera del Plan Obligatorio de Salud –POS-, pero son necesarios para una satisfactoria recuperación del afiliado (cotizante y beneficiarios), por ello, el médico tratante los ordena. Pero al estar por fuera del POS, deben ser autorizados por el Comité Técnico Científico de la EPS, so pena, que el usuario acuda a su reclamación a través de Acción de Tutela. Para evitar eso, La Ley 1438 de 2011, les impone a las EPS un término perentorio de 2 días calendario para que resuelvan la solicitud ordenada por el médico tratante. Veamos:

Artículo 26. Comité Técnico-Científico de la EPS. Para acceder a la provisión de servidos por condiciones particulares, extraordinarios y que se requieren con necesidad, la prescripción del profesional de la salud tratante deberá someterse al Comité Técnico Científico de la EPS con autonomía de sus miembros, que se pronunciará sobre la insuficiencia de las prestaciones explícitas, la necesidad de la provisión de servicios extraordinarios, en un plazo no superior a dos (2) días calendario desde la solicitud del concepto.

Los comités técnicos científicos deberán estar integrados o conformados por médicos científicos y tratantes. Bajo ninguna circunstancia el personal administrativo de las Entidades Promotoras de Salud integrará estos comités, así sean médicos.

PARÁGRAFO. La conformación de los Comités Técnico científicos debe garantizar la interdisciplinariedad entre los pares especializados del profesional de la salud tratante y la plena autonomía profesional en sus decisiones.

Nota: Para ésta norma, el Gobierno tiene hasta el 19 de julio de 2011, para reglamentarla.

Cuarto: Segunda Instancia ante negativas del Comité Técnico Científico

Así como los Comité Técnico Científicos, tienen 2 días para resolver una petición de un medicamento, tratamiento o procedimiento, en caso de alguna negativa, a pesar de estar justificado por el médico tratante su diagnóstico y alternativa, el usuario podría acudir a una Segunda Instancia, la cual tendrá 7 días para resolver, órgano que será conformando directamente por la Superintendencia Nacional de Salud. Veamos:

Artículo 27°. Creación de la junta técnica científica de pares. La Superintendencia Nacional de Salud tendrá una lista de médicos especialistas y otros profesionales especializados, para que emitan concepto sobre la pertinencia médica y científica de la prestación ordenada por el profesional de la salud tratante no prevista en el Plan de Beneficios, negada o aceptada por el comité técnico científico de la Entidad Promotora de salud; la junta técnica científica de pares tendrá un término de siete (7) días calendario para emitir el concepto respectivo. La Superintendencia Nacional de salud tendrá un plazo no mayor a seis (6) meses para la conformación de las Juntas mencionadas en el presente artículo. Parágrafo. La conformación de la Junta Técnico Científica debe garantizar la interdisciplinariedad entre los pares especializados del profesional de la salud tratante y la plena autonomía profesional en sus decisiones.

Quinto: 3 años para reclamar prestaciones económicas por parte del empleador a la EPS

Sobre el particular, había un silencio en normas anteriores, cuyo vacío acaba de ser cubierto en el artículo 28 de la Ley 1438 de 2011, al establecer que el empleador tendrá hasta 3 años para cobrar a la EPS las incapacidades o licencias que haya pagado directamente al

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