ASMA Síntomas característicos del asma

ASMA.

El asma se define como enfermedad heterogénea caracterizada por inflamación crónica de las vías respiratorias. Siendo una enfermedad heterogénea, hace referencia a todas las características fisiopatológicas diferentes que se presentan, las características sociodemográficas que van a variar en este tipo de patología y podemos ver que refiere la parte fisiopatológica el evento fundamental va a ser la inflamación crónica de las vías respiratorias. Dentro de esa misma definición se toma en cuenta los

Síntomas característicos del asma que son:

1. sibilancias,
2. dificultad respiratoria
3. sensación de opresión torácica diferente a un dolor torácico y tos,

y una característica fundamental es que van a variar en tiempo e intensidad, es decir que vamos a ver que esos pacientes van a tener periodos asintomáticos y va a ser muy fluctuante la enfermedad, unos días vemos al paciente asintomático, otro con síntomas leves y otro con síntomas severos, lo que muestra que es una enfermedad muy cambiante. La parte del diagnóstico que nos diferencia de otras patologías es la limitación variable de flujo aéreo espiratorio, con esto realizaríamos el dx de asma y la parte diferencial. Sobre la parte epidemiológica, el asma viene aumentando, se estima que en el momento existen 300 millones de personas que la padecen. Para el 2025 aproximadamente se estima que el 45% de las personas van a presentar asma. En Colombia esto no es diferencia, la prevalencia general es de 10.4%, en niños la prevalencia es mucho mayor que en adultos. Es importante conocer la enfermedad por las cargas socioeconómicas y complicaciones de la misma. La mortalidad por asma es de aproximadamente de 1.6 por 100.000 y los gastos generados por la enfermedad son muy elevados, por lo cual en Colombia se considera una enfermedad de salud pública.

Fisiopatología.

El evento fundamental en estos pacientes es el proceso inflamatorio que es la base para que se produzca esta hiperreactividad bronquial y obstrucción a la vía aérea, que a su vez hacen se generen los síntomas. El evento inicial vemos que existen varios tipos de respuestas inmunológicas, la respuesta de hipersensibilidad en estos pacientes va a ser de tipo 1, es decir, la que es mediada por inmunoglobulina E, vemos que este alérgeno que sobrepasa el epitelio bronquial es reconocido por células presentadoras de antígeno y se monta toda la respuesta inmunológica, que termina por la estimulación de los linfocitos B los cuales se diferencian en células plasmáticas para producir las IgE, las cuales son las que se van a unir a esta célula principal dentro de la fisiopatología del asma que son los mastocitos, los cuales van a permitir reconocer esos antígenos y van a dar toda esa respuesta inmunológica. Entonces, el evento fundamental se da por estos mastocitos, que al unirse nuevamente, una nueva exposición con un alérgeno va a generar una degranulación de estos mismos, que se conoce como fase temprana en la respuesta inmunológica del asma, entonces ese alérgeno va a inducir la degranulación de mastocitos, lo que llevará a que se sinteticen mediadores químicos como citoquinas, prostaglandinas, interleucinas, entre otros que lo que generan a nivel de las células del epitelio bronquial es incremento de la secreción de su moco además de que miramos a nivel de los vasos generalmente dado por la histamina se va a generar un proceso de vasodilatación y en los bronquios tanto por los alérgenos como por los mediadores químicos lo que se genera es una broncoconstricción. Este paso es fundamental porque está relacionado con la activación de la fase tardía que va a ser mediado por la respuesta innata y celular, que se presentan aproximadamente entre las 4 y 24 horas y vamos a ver que existen varias células que participan, entre estos los linfocitos TH2 los cuales van a generar aumento de producción de moco, también observamos cómo se activan los basófilos, eosinófilos que generan el daño en el epitelio, los neutrófilos que generan cambios del remodelamiento en la vía aérea y todos estos caminos contribuyen a un proceso de broncoconstricción. En forma de resumen el proceso fisiopatológico fundamental en pacientes con asma es la respuesta inflamatoria, mediada por todas esas inmunoglobulinas que se unen al mastocito, reconocen al alérgeno, inducen a degranulación e inducen una contracción muscular, hiperreactividad bronquial y un reclutamiento. Esta base fisiopatológica es muy importante porque de ahí desprende todo lo que corresponde con el tratamiento. En cuanto a los efectos en la vía aérea existen muchos como: espasmo del musculo liso, edema de la mucosa, aumento de las secreciones del moco, infiltración a nivel celular, cambios en el epitelio bronquial, cambios en la estructura de la vía aérea, pero lo importante es que estos cambios son reversibles, es decir, con un tratamiento adecuado vamos a poder revertirlos. No así si no se da dx y tratamiento adecuado.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS.

1. Son síntomas variables en intensidad y frecuencias. Las sibilancias van a ser un signo principal, además de la opresión torácica, la tos, la limitación del flujo aéreo y la disnea. La característica fundamental de estos síntomas es que existe un factor desencadenante, el paciente se expone a un alérgeno, hay una respuesta inmediata por lo cual se van a producir unos síntomas de forma aguda, ya sea exposición al frío, exposición a cierto tipo de alérgenos, infecciones virales que son características en este tipo de pacientes que van a desencadenar la enfermedad y la característica es que su mejoría puede ser espontanea o mediante tratamiento farmacológico. En cuanto a la HC es fundamental que sea completa, enfocándonos en la semiología de los síntomas (duración, intensidad, como son, como es el tiempo de evolución, frecuencia), vamos a tratar de especificar si existe o no algo que este desencadenando la enfermedad, la enfermedad relacionada con el trabajo que son pacientes que desarrollan los síntomas cuando están en su sitio de trabajo pero que al llegar a su casa no presentan sintomatología, los antecedentes personales y familiares son muy importantes, los personales como rinitis alérgica, dermatitis atópica son importantes en estos pacientes, entre los familiares se sabe que genéticamente existen factores genéticos los cuales determinan mayor riesgo de desarrollo de asma en algunos pacientes. Algunos hallazgos al examen físico pueden ser muy sugestivos de asma como son los pólipos nasales, rinitis alérgica, dermatitis y otros. Los pacientes que no responden a beta-agonistas o glucocorticoides hacen dudar de que el diagnostico sea de asma. En el asma algunos pacientes tienen unos fenotipos, la importancia de estos es que cuando están presentes, generalmente tienen un asma severa, entendiéndose que son esos pacientes que a pesar de las dosis optimas del medicamento como glucocorticoides asociados a un segundo fármaco como teofilina o leucotrienos como montelukast, el paciente todavía persiste con estos síntomas. Tenemos el

1. asma alérgica,
2. asma no alérgica,
3. asma de inicio tardío,
4. el asma con limitación del flujo aéreo
5. el asma asociado a obesidad. 

El fenotipo del asma alérgica es el fenotipo más común generalmente, son pacientes que vienen desde la infancia, hay un antecedente de atopia en el 34% de los pacientes, hay hallazgos en el esputo en el que se va a ver inflamación eosinofilica (no es un paraclínico que se solicite sino en pacientes con asma severa), IgE elevada y en este fenotipo se responde de forma adecuada a los glucocorticoides inhalados.

 En contraste en los pacientes con asma no alérgica, que principalmente se presenta n adultos, esta relacionado con la parte ocupacional, la aspirina y AINES hacen que se aumente el asma en estos pacientes pero no se sabe muy bien el mecanismo fisiopatológico.

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