Analisis: “Integración de las Ciencias a la Práctica Clínica II”

1. Identificación

Variable

Característica

Nombre

Simon lopez Bolivar

Edad

58 años

Sexo  y – o  Género

Masculino

1. Padecimiento actual

1. Nivel de atención

Primer nivel

1. Motivo de consulta

Presenta dolor lumbar de tipo pungitivo y migra hacia ambas piernas exacerbado por movimientos de flexión y extensión de cadera

1. Área de ingreso

Consulta externa

1. Inicio del padecimiento

Hace 15 años

1. Tiempo de evolución

3 años

1. Evolución del padecimiento

Dolor de moderado a intenso a la extension de la columna vertebral, que ha aumentado hace 3 años

1. Identificación  de datos obtenidos en la exploración física

Variables

Características

Signos vitales y somatometría

Exploración general y por aparatos y sistemas involucrados

Exploración física:

 Peso actual 62 kg, TA 128/83, FC 69 por minuto, FR 21 por minuto, temperatura 36.8°C, consciente y orientado , edad aparente a la cronológica, marcha lenta con tendencia a claudicar, de complexión delgada, atento en el interrogatorio pero responde cosas distintas a lo preguntado, boca con perdida de piezas dentaria, sin soplos, torax normolineo.  Dolor a la palpación en región costal izquierda, genitales sin alteración, con fuerza y sensibilidad conservadas.

1. Integración y relación de datos (a partir de  aparatos y sistemas afectados )

Variables

Características

Datos clínicos  generales

Dolor lumbar, disminución  de la vista y audición

Datos Clinicos Osteomusculares

Escoliosis, hipotrofia en miembros inferiores

1. Clasificación de enfermedades  (OA = órganos afectados)

Variables

Órganos afectados

Características

Datos clínicos  generales

Cuerpo

Dolor lumbar, disminución de la vista y audición

Datos Clinicos Osteomusculares

Columna vertebral: lumbar y sacra

Escoliosis y hipotrofia de miembros inferiores

1. Solicitud de información

Variables

AHF

Padre fallecido por cancer de prostata, madre hipertensa, 2 hermanos diabeticos, 3 hermanos  hipertensos y un tio con tuberculosis.

APP

Parotiditis, varicela y rubeola en infancia

APNoP

Originario de chipilo y reside en Puebla, casado con tres hijos, ocupación obrero de VW, de religión católica, su hogar cuenta con todos los servicios básicos con una buena iluminación y entrada de aire. Alimentación adecuada, con habitos de higiene medios.