Integración de las Ciencias con la Práctica Clínica I Caso clínico 5

UNIVERSIDAD POPULAR AUTÓNOMA DEL ESTADO DE PUEBLA

FACULTAD DE MEDICINA

[pic 1]

Integración de las Ciencias con la Práctica Clínica I

Caso clínico 5

Fecha: 18 de abril 2016

Interrogatorio: indirecto

Nombre: Luisa Perez Muñoz Hora: 10:00 pm

Religión: católica

Edad:56 años

Ocupación: Labores del  hogar

Escolaridad: Primaria incompleta

Estado Civil: Viuda

Lugar de origen: Emiliano Zapata Veracruz

Lugar de residencia:   Xalapa Veracruz

Días de estancia probable: 5

Técnica de aislamiento: tarjeta roja

PADECIMIENTO ACTUAL

Inicia su padecimiento hace seis días con presencia de tos, con esputo hialino que gradualmente fue aumentando hasta provocar dificultad respiratoria severa e incapacidad para mantener ventilación por sí mismo, ante un aumento importante de esfuerzo respiratorio fue traída por sus familiares al servicio de urgencias donde ingresa con patrón respiratorio insuficiente ,gasométricamente con hipoxemia, que se completó con deterioro neurológico sin llegar a perdida de la conciencia. Actualmente con ventilación mecánica invasiva a su ingreso a medicina interna orointubada.

EXPLORACIÓN FÍSICA

TA 190/110 mmHg FR 14 FC 90  lpm T 36.5ºC  

Paciente con edad igual a la cronológica,   sin efecto de sedación,  regular estado de hidratación cráneo con pupilas isométricas 5 mm con respuesta a estimulo fotomotor convergente y consensual disminuido de manera general. Reflejo corneal presente. Narinas permeables, mucosa oral semihidratada,  cuello con tráquea central desplazable, sin palparse adenopatías cervicales ni supraclaviculares, pulsos carotideos sincrónicos entre si y homócrotos con el radial.  No ingurgitación yugular. Tórax normolíneo, movimientos de amplexión y amplexación simétricos. Murmullo vesicular disminuido de manera generalizada, con presencia de estertores finos bibasales. Ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono e intensidad, no soplos no s3, no S4.  Abdomen excavado, depresible no doloroso a la palpación media y profunda, epigastrio  perístalsis presente,  no megalias no masas, sin datos de irritación peritoneal. Extremidades torácicas íntegras, simétricas,  no edema, fuerza y tono 0/5  subjetiva,  con reflejos de estiramiento  muscular abolidos, llenado capilar distal 2 segundos, reflejos osteotendinosos presentes. Extremidades pélvicas simétricas eutróficos con reflejos de estiramiento muscular ausentes de ambos miembros, no Godette ,no Homman , con fuerza 0/5 escala de Daniels.

...