Anamnesis pediátrica logopédica

Nombre:

Sexo:    F         M [pic 3][pic 4]

Fecha de nacimiento:

Edad:

Rut:

Lateralidad:

Nivel educativo:

Institución:

Informante:

Parentesco:

Domicilio:

Teléfono: +569

Evaluador:

Derivación:

Motivo de consulta:

Diagnóstico médico:

Enfermedades:

Hospitalizaciones:

Interv. quirúrgicas:

Medicamentos:

Estado visual y/o auditivo:

Hijo programado:        

Control del bienestar gestacional:

Edad materna:

Edad paterna:

Complicaciones (sangrado, amenaza de aborto, placenta previa, número de fetos, accidentes, virus etc.):

Ingesta de sustancias nocivas/exposición a radiación:

N° de embarazos:

N° de hijos:

Observaciones:

Edad gestacional:

Peso:

Talla:

Apgar:

Tipo de parto:

Incubadora:

Complicaciones:

Hospitalización:

Ictericia/Fototerapia:

Observaciones:

Alimentación

Lactancia materna:

Hasta que edad:

Alimentación complementaria:

Estado nutricional:

Desarrollo psicomotor

Sostén cefálico:

Sedestación:

Agarre de objetos:

Gateo:

Primeros pasos:

Observaciones:

Balbuceo:

Primeras palabras:

Primera Frase de 2 palabras:

Oraciones:

¿Se le entiende bien cuando habla en casa?

¿Con otros niños/familiares?

Uso de gestos:

Interés por estímulos auditivos:

Comprensión instrucciones simples:

Dificultades Observadas: