Psicologico. Anamnesis
Enviado por Tomyllo • 18 de Septiembre de 2011 • 315 Palabras (2 Páginas) • 891 Visitas
ANAMNESIS
I. IDENTIFICACION
Nombre : ____________________________________________
Fecha de nacimiento : ____________________________________________
Edad : ____________________________________________
Curso : ____________________________________________
Domicilio : ____________________________________________
Teléfono : ____________________________________________
Con quien Vive : ____________________________________________
Diagnostico : ____________________________________________
Nombre de la informante : ____________________________________________
Fecha de la entrevista : ____________________________________________
II. ANTECEDENTES FAMILIARES
Nombre de la madre : ____________________________________________
Edad : ____________________________________________
RUT : ____________________________________________
Nivel de estudios : ____________________________________________
Profesión o actividad : ____________________________________________
Lugar de trabajo : ____________________________________________
Dirección Teléfono : ____________________________________________
Teléfono : ____________________________________________
Nombre del Padre : ____________________________________________
Edad : ____________________________________________
RUT : ____________________________________________
Nivel de estudios : ____________________________________________
Profesión o actividad : ____________________________________________
Lugar de trabajo : ____________________________________________
Dirección Teléfono : ____________________________________________
Teléfono : ____________________________________________
Antecedentes grupo familiar
Nombre Edad Parentesco Actividad
III ANTECEDENTES ECONOMICOS
Tipo de vivienda:
Casa o departamento
Zona Urbana
Zona Rural
Propia
Arrendada
Allegado
Servicios Básicos:
Agua potable
Alcantarillado
Teléfono
Luz
Ingreso familiar : ____________________________________________
Isapre o fonasa : ____________________________________________
IV ANTECEDENTES MORBIDOS
Presencia: Alcoholismo – Drogadicción – Enfermedades psiquiatritas – autismo – Deficiencia Mental – Epilepsia - Diabetes – Trastornos Metabólicos – Sordera – Ceguera. (Consignar parentesco)
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V. ANTENDECENTES EL EMBARAZO
Embarazo deseado : ____________________________________________
Inducción de aborto : ____________________________________________
Duración del periodo de
embarazo : ____________________________________________
Control medico : ____________________________________________
Síntomas de aborto : ____________________________________________
Rubéola materna : ____________________________________________
Alimentación : ____________________________________________
Problemas emocionales : ____________________________________________
Incompatibilidad RH : ____________________________________________
Ingesta de fármacos : ____________________________________________
Irradiación : ____________________________________________
Otros : ____________________________________________
VI. ANTECEDENTES DEL PARTO
Lugar : ____________________________________________
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