Análisis de la historia clínica

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UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR

CARRERA DE PSICOLOGÍA CLÍNICA

Tema:

Análisis de la historia clínica.

Realizado por:

María José Riera.

Asignatura:

Psicología Clínica.

Docente:

Doc. Guillermina Guillen. Mgt.

Ciclo:

5TO ´´C´´

CUENCA-ECUADOR 2020

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

1.- DATOS DE FILIACIÓN:

FECHA DE CONSULTA: 05 de mayo del 2019

NOMBRES Y APELLIDOS

Daniel Enrique Torres Pérez

EDAD

18

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO

Cuenca, 10 de Febrero 2002

TELF.

2 814 372

INSTRUCCIÓN

Secundaria incompleta

ESTADO CIVIL

Soltero

PROFESIÓN

Estudiante

DOMICILIO

Totoracocha

2.- MOTIVO DE LA CONSULTA:

¿QUÉ LE COCURRIÓ?

Violencia intrafamiliar, problemas dentro del colegio dice tener falta de control de impulso y agresividad. Comenzó a robar para así poder comprar drogas y consumirlas.

¿DESDE CUANDO?

Daniel refiere que viene con estos problemas desde su infancia.

¿A QUÉ ATRIBUYE’

El paciente cuenta que su padre era muy agresivo y que le pegaba mucho a él a su madre y hermano, en cuanto a su infancia, el paciente dice que fue muy dura, vivió a cargo de su abuela materna, refiere que su padre le pegaba siempre y sin razón, manifiesta que una vez su padre le clavó un esfero en la cabeza, también dice que le tenía recelo a su padre, no le tiene confianza y, presenta cierto resentimiento porque dice que su padre no le daba nada y únicamente le golpeaba.

El paciente comenta que en su infancia solía cogerse cosas: dinero y golosinas de la tienda de su abuela y que siempre fue una persona desobediente.

Motivo de consulta (explícita)

El paciente demanda ayuda para dejar el consumo de base de cocaína, además desea mejorar la relación con su madre y hermanos, quiere perdonarle a su madre y que le perdone ella y sus familiares el daño que les causo por su consumo.

Motivo de consulta (implícita)

El paciente necesita ayuda en cuanto a su autoestima, habilidades sociales: expresar lo que siente, control de impulsos: ira, impulsividad y agresividad reprimida.

3.-FUENTES DE INFORMACIÓN

DIRECTA

INDIRECTA

MIXTA

CONFIABLE

*

* SI

NO

4.- ENFERMEDAD ACTUAL (SINTOMATOLOGÍA)

MODO DE INICIO

Eventos

desencadenantes

* Violencia intrafamiliar con patrones repetitivos.

* Abandono del padre y madre a cargo de la abuela patena.

* Involucramiento en pandillas.

* Consumo y venta de drogas.

EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO

En su infancia después de haber pasado por abandono y maltrato llega la muerte de su hermano con esto acentúa mas en él, el sentimiento de soledad y de la mismo forma el de abandono, siendo un niño tuvo que hacerse cargo del cuidado de su abuela con quien si llevaba una buena relación.

COMPLICACIONES

En su adolescencia comenzó a tener problemas dentro del colegio por vandalismo y consumo de drogas también refiere que ha tenido ideaciones suicidas.

5.- TRATAMIENTOS RECIBIDOS: (ÉPOCA Y RESULTADOS OBTENIDOS)

BIOLÓGICOS

Ninguno.

PSICOLÓGICOS

* Reactivo Aplicado: Test de Bender

* Reactivo Aplicado: Test de Sacks

* Reactivo Aplicado: Test de Rorschach

* Reactivo Aplicado: HTP

* Reactivo Aplicado: Test de la familia

6.- ANTECEDENTES PERSONALES (Psicobiografía)

1. Datos prenatales. Datos natales (parto). Lactancia. Desarrollo psicomotor (deambulación, lenguaje).

El paciente ingreso a la clínica por voluntad propia debido a que manifiesta que su consumo de base de cocaína no le estaba llevando a nada bueno y que se sentía mal por lo que hacía: robos para conseguir la sustancia. Daniel refiere que tomo la decisión del internamiento debido a que su familia le dio la espalda y lo dejo solo cuando su consumo llego a ser tan intenso.

El paciente refiere que su madre se enteró que estaba embarazada de él a los dos meses de gestación, su madre tenía 17 años en ese entonces. Daniel manifiesta que su padre le pateó en la barriga a su madre para que aborte, pero esto no se dio.

El paciente refiere que vivió con su padre y madre hasta que tenía la edad de 2 años, su padre viajó a los Estados Unidos, mientras tanto Daniel y su hermano: Gabriel, vivían a cargo de su madre.

A decir de Daniel, su madre los deja solos a él y a su hermano a cargo de la abuela materna cuando tenían 5 y 4 años respectivamente, el paciente dice que desconoce la causa. Refiere que su madre volvió cuando Gabriel tenía 5 años y solamente le llevó a él para cuidarle dejando a Daniel solo. Lucía, la madre del paciente, a decir del mismo, regresa y abandona nuevamente a Gabriel, el niño se enferma lo diagnostican de paludismo y le medican, Daniel refiere que su hermano no tuvo dicha enfermedad y que murió porque los medicamentos eran demasiado fuertes y no resistió padeciendo hepatitis B y cirrosis. Gabriel muere a la edad de 8 años y Daniel dice que se sintió solo, que murió su único hermano de madre y padre.

El padre y madre de Daniel se casaron cuando tenían 21 y 16 años respectivamente, el paciente cuenta que su padre era muy agresivo y que le pegaba mucho a él a su madre y hermano. Comenta también que, en la familia, su madre era más apegada a su hermano fallecido y su padre a él.

En cuanto a su infancia, el paciente dice que fue muy dura,

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