Artritis En Salud

Artritis reumatoide: introducción

La artritis reumatoide (rheumatoid arthritis, RA) es una enfermedad crónica y multidiseminada de causa desconocida. Aunque existe una amplia gama de manifestaciones diseminadas en esta enfermedad, la alteración característica de la RA es una sinovitis inflamatoria persistente que por lo común afecta a las articulaciones periféricas con una distribución simétrica. El signo esencial de la

enfermedad es la capacidad de la inflamación sinovial para producir una destrucción del cartílago con erosiones óseas y deformidades articulares en fases posteriores. A pesar de su potencial destructor, la evolución de la RA puede ser muy variable. Algunos pacientes pueden presentar únicamente un proceso oligoarticular de breve duración y con lesiones articulares mínimas, mientras que otros padecen una poliartritis progresiva e imparable que evoluciona hacia la aparición de deformidades articulares importantes.

Epidemiología y genética

La prevalencia de la RA es cercana a 0.8% de la población (intervalo, 0.3 a 2.1%); las mujeres se afectan con una frecuencia casi tres veces más alta que los varones. La prevalencia aumenta con la edad y las diferencias entre los sexos disminuyen en el grupo de población de edad avanzada. La RA se observa en todo el mundo y afecta a todas las razas. Sin embargo, la incidencia y la gravedad son aparentemente menores en regiones rurales del África subsahariana y en las personas de raza negra del Caribe. Su inicio es más frecuente durante el cuarto y quinto decenios de la vida, de forma que 80% de todos los pacientes contrae la enfermedad entre los 35 y los 50 años de edad. La incidencia de RA en las mujeres de 60 a 64 años de edad es más de seis veces mayor que en las de 18 a 29 años. Datos recientes indican que la incidencia de RA podría estar disminuyendo.

Los estudios familiares indican una predisposición genética. Por ejemplo, la RA grave se observa con una frecuencia aproximadamente cuatro veces mayor de la esperada en los familiares en primer grado de los pacientes con RA relacionada con la presencia del autoanticuerpo, el factor reumatoide; aproximadamente 10% de los pacientes con RA tiene un familiar de primer grado que sufre la enfermedad. Además, los gemelos monocigotos muestran una concordancia cuatro veces mayor para la RA que los dicigotos, cuyo riesgo de RA es similar al de los hermanos no gemelos.

Sin embargo, sólo 15 a 20% de los gemelos monocigotos son concordantes para la AR, lo que implica que debe haber otros factores (aparte de los genéticos) que desempeñan un papel etiopatógeno importante. Es destacable el alto riesgo de concordancia para la RA que se observa en los gemelos que presentan los dos alelos del antígeno leucocítico humano (human leukocyte antigen, HLA)-DRB1 vinculados a la propia RA. Los principales factores de riesgo genético conocidos para la RA son el alelo HLA-DR4(DR 1*0401) y los alelos relacionados del complejo principal de histocompatibilidad de clase II. En los estudios iniciales se demostró que hasta 70% de los pacientes con RA clásica o definida expresan HLA-DR4 en comparación con sólo 28% de los individuos control. También se ha observado una vinculación con HLA-DR4 en muchas poblaciones, entre ellas las personas estadounidenses y europeas de raza blanca, los indios Chippewa, los japoneses y las poblaciones nativas de India, México, Sudamérica y sur de China. Sin embargo, en algunos grupos, entre otros los judíos israelitas, los indios de Asia y los indios Yakima de Norteamérica, no se observa ninguna asociación entre RA y HLA-DR4. Existe cierta relación entre la artritis reumatoide y el HLA-DR1 (DR 1*0101) en los primeros dos grupos y HLA-Dw16 (DR 1*1402) en el segundo. Se calcula que el riesgo de padecer artritis reumatoide en una persona con DR 1*0401 o DR 1*0404 es de uno por cada 35 y uno por cada 20, respectivamente, mientras que la presencia de ambos alelos eleva incluso más el riesgo. En ciertos grupos de pacientes no parece existir una relación clara entre los epítopos relacionados con HLA-DR4 y la RA. Por tanto, casi 75% de los pacientes de origen afroestadounidense con RA carece de este elemento genético.

Además, en los pacientes de origen español e italiano se observa un vínculo con HLA-DR10 (DR 1*1001); en los de origen chileno con HLA-DR9 (DR 1*0901), y en los de origen árabe con HLA-DR3 (DR 1*0301). Otros genes adicionales del complejo HLA-D también confieren una predisposición alterada a la RA. Ciertos alelos HLA-DR, como HLA-DR5 (DR 1*1101), HLA-DR2 (DR 1*1501), HLA-DR3

(DR 1*0301) y HLA-DR7 (DR 1*0701) pueden proteger frente a la aparición de la RA, dado que se observan con menos frecuencia en los pacientes con RA que en los testigos. Además, los alelos HLADQ, DQ 1*0301 y DQ 1*0302, que están en relación de desequilibrio con HLA-DR4 y DQ 1*0501, también se han vinculado con la RA. Todo ello ha planteado la posibilidad de que los alelos HLA- DQ puedan representar los genes reales de predisposición a la RA, mientras que los alelos específicos HLA-DR pueden conferir protección frente a esta enfermedad. En este modelo, el complemento de los alelos HLA-DR y DQ determina la predisposición a la RA. Las manifestaciones de la enfermedad han presentado, por otra parte, relación con el fenotipo HLA. Así pues, la enfermedad de carácter agresivo e inicio precoz y las manifestaciones extraarticulares son más frecuentes en los pacientes con DR 1*0401 o DR 1*0404, mientras que los cuadros de avance más lento se suelen asociar a DR 1*101. La presencia de DR 1*0401 y de DR 1*0404 parece incrementar el riesgo de la enfermedad agresiva tanto articular como extraarticular. Se ha estimado que los genes HLA sólo contribuyen a una parte de la predisposición genética frente a la RA; por tanto, existen genes fuera del complejo HLA que también contribuyen a ella. Entre éstos se encuentran los genes que controlan la expresión de los receptores antigénicos de las células T y de las cadenas pesadas y ligeras de las inmunoglobulinas. Además, los polimorfismos en los genes del factor de necrosis tumoral (tumor necrosis factor, TNF) y en la interleucina (IL) 10 también se vinculan con la RA, al igual que una región situada en el cromosoma 3 (3q13). Asimismo, existen muchas otras regiones

genéticas que determinan el riesgo de padecer artritis reumatoide. Los factores de riesgo genético no explican en su totalidad la incidencia de la RA, lo que sugiere la participación de factores ambientales en su etiología. Así se ha demostrado en particular en los estudios epidemiológicos efectuados en África, según los cuales el clima y el nivel de urbanización causan un gran impacto en la incidencia y gravedad de la RA en grupos con una base genética similar.

Etiología

La

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