Asignatura: Cuidados de Enfermería de paciente de mayor complejidad

CASO CLÍNICO

Asignatura: Cuidados de Enfermería de paciente de mayor complejidad

Docente: Soledad Caballero

25 de abril 2016

Mujer de 60 años de edad que ingresa en la unidad de cuidados intensivos coronarios el día 22 de diciembre. El día 21 sobre las 14h y coincidiendo con esfuerzo, comienza con dolor torácico opresivo irradiado a mandíbula, que cede en aproximadamente 1 hora con reposo. Desde esa mañana presenta molestia residual continua, por lo que acude al servicio de urgencias. Se realiza un ECG presentando fibrilación Auricular a 70 latidos por minuto. Eje normal. Sin signos de Isquemia Aguda. En los exámenes se objetiva elevación de la troponina (1,68). Ingresa en la UCIC con los siguientes:

• diagnósticos:

1. Síndrome coronario agudo sin elevación de ST. IAM no Q. KILLIP. I.
2. Estenosis mitral reumática leve-moderada.
3. Fibrilación auricular permanente.

• Antecedentes Personales:

1. Estenosis mitral reumática leve-moderada.
2. Fibrilación auricular permanente.
3. No ortopnea habitual.
4. No alergias medicamentosas, no hipertensión arterial, no dislipemia, no
5. consumo de alcohol ni tabaco.
6. En tratamiento con Acenocumarol según pauta.

• Exploración física al ingreso:

Constantes Vitales:

1. PA:  100/50 mmhg
2.  Frecuencia cardiaca (FC): 70 latidos por minuto
3. Saturación de oxigeno (SO2): 90%
4. Temperatura 36,5°C

Electrocardiograma: Fibrilación Auricular  a 70 lpm. Auscultación pulmonar normal, auscultación cardiaca arrítmica. Normoperfundida, no presenta edema, pulsos radiales, pedios y femorales presentes y simétricos.

• Exámenes:

Hemograma: Hematocrito 43%, Hemoglobina 13,9, Plaquetas 228 y Leucocitos 13.700 (Neutrófilos 74%).

 Coagulación: INR1.4 y APTT 27.

 Bioquímica: Glucosa 105, Urea 35, Creatinina 0,7, Sodio 139, Potasio 3,9

Troponina 1,68 y CPK 172.

 Rx de Tórax: Normal. Sin signos de Insuficiencia cardiaca

 Ecocardiograma: Ventrículo izquierdo no dilatado ni hipertrófico, sin alteraciones de la contractilidad. Dilatación severa biauricular.

Ventrículo derecho no dilatado. Fracción de eyección normal. Válvula mitral de apariencia reumática, apertura en cúpula, ligeramente restringida.

 Coronariografía: Arterias coronarias epicárdicas sin lesiones

Indicaciones:

1. Monitorización Hemodinámica.
2. Perfusión de 50 mg de nitroglicerina en 250ml de glucosa al 5% a demanda para controlar el dolor y mantener PAS entre 100-110 mmHG.
3. Ac. Acetilsalicílico 100mg VO/24H.
4. Bisoprolol 5mg VO/12h.
5. Enoxaparina 80mg SC/12h.
6. Toracepam 1mg VO noche.
7. Omeprazol 20 mg VO/12h.

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